8. Protrusión de masa encefálica o drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR).

 9. Pacientes que al llegar a la unidad están conscientes, pero con perturbación de la conciencia, se mantienen confusos, con desorientación en persona, tiempo o espacio, somnolencia marcada, respuestas ilógicas al interrogatorio o amnesia, casos que resultan dudosos o sospechosos de una posible lesión intracraneal por el médico de turno en la unidad de atención no especializada.

10. Pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) y estado de embriaguez alcohólica importante, que no se pueda precisar si las alteraciones del sensorio se deben al traumatismo encefalocraneal (TEC) o a la intoxicación alcohólica. Sobre todo si no mejora al realizar tratamiento para esta última.

11. Pacientes con heridas de tejidos blandos epicraneales, si no hay posibilidad de realizar la sutura en la unidad de atención por no contar con los medios necesarios para esto (equipo de sutura estéril disponible). Previo se debe realizar hemostasia, al menos compresiva.

Medidas recomendables antes de remitir a un centro especializado:

1. La prevención o reanimación de complicaciones cardiorrespiratorias según sus posibilidades:

Garantizar la ventilación y las vías aéreas permeables y útiles, la limpieza y aspiración de la boca y fosas nasales y retirar cuerpos extraños de los mismos. Intubación endotraqueal o traqueostomía (utilizar una cánula con el mayor diámetro posible y de preferencia con collarín inflable) si hay dificultad respiratoria. Oxígeno suplementario y asistencia ventilatoria si es necesario, mecánica o manual, para evitar la hipoxia cerebral.

Prevenir o tratar el shock por hipovolemia, pasar expansores plasmáticos, sangre fresca o plasma si es posible o dextrano, si hay sangramiento profuso, fracturas óseas grandes o signos clínicos de anemia aguda.

2. Las heridas deben ser suturadas, excepto cuando se observe protrusión de la masa encefálica o fracturas deprimidas subyacentes. En estos casos se realizará hemostasia de arterias epicraneales sangrantes con puntos metálicos de Mitchell que compriman los bordes de la herida y se debe realizar un vendaje compresivo (una capelina).
3. Cuando se trate de pacientes en coma, siempre que sea posible, colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido del estómago y así prevenir una broncoaspiración.
4. Inmovilizar la columna cervical, con collarín o cuello ortopédico, sobre todo en los pacientes en los que se sospeche una lesión vertebral o raquimedular cervical y también de las otras regiones de la columna, en cualquiera de los casos se debe evitar la movilización del paciente lo más que se pueda, el traslado o movilización debe ser en bloque y entre varias personas, preferiblemente acostado en una camilla o superficie plana, bien sujeto, en transporte sanitario o ambulancia. En pacientes que no puedan mover las extremidades, las cuales suelen encontrarse flácidas, con rotación externa de los pies y las manos entreabiertas, semiextendidas o con una postura semiflexionada forzada por la gravedad, se ven en las caídas de grandes alturas, lanzamientos de trampolín de cabeza, atropellados por vehículos, caídas de motos y bicicletas hacia atrás, lesiones con orificios de entrada y salida de proyectiles, cerca de la línea media, anterior o posterior de la región del cuello, tórax o abdomen, y en todo paciente comatoso.
5. Inmovilizar las fracturas de las extremidades.
6. Si el paciente presenta convulsiones, tratar de controlarlas con diazepam 10 a 20 miligramos vía intravenosa (iv), o fenobarbital 100 a 200 miligramos vía intravenosa (iv) o pentobarbital 500 miligramos, muy lentamente en vena.
7. Evitar o no realizar, en todos, los casos, punción lumbar, dilatar pupilas, uso de sedantes o narcóticos, pueden emplearse analgésicos en casos de cefaleas postraumáticas.

Forma de remisión:

Si se remite a un centro especializado para traumatismo encefalocraneal (TEC) grave, establecer contacto telefónico previo, si es posible. Para que el personal especializado este en alerta esperando el lesionado y actué en la menor brevedad que se pueda cuando este llegue a dicho centro. Enviar por escrito, con letra clara y legible, preferiblemente en un modelo oficial de remisión o en una hoja en blanco limpia, un resumen de la historia clínica que incluya, fecha y hora, anamnesis o interrogatorio, manifestaciones de déficit o irritación del sistema nervioso central (SNC) encontradas al examen físico y neurológico y su evolución, los signos vitales al momento del traslado, lesiones asociadas que se encontraron, en tórax, abdomen o extremidades, así como complicaciones cardiorrespiratorias ocurridas y los tratamientos impuestos o realizados en dicha unidad de atención, la vía de administración y dosificación. Debe tener la firma y nombre completo y si es posible el sello donde conste el registro médico del médico asistente, lo cual le dará más valor y credibilidad al documento, esta es la mejor arma del profesional en el diagnóstico de las enfermedades y además en caso de que exista la posibilidad de verse involucrado en un problema medicolegal o demanda, lo escrito acerca de lo realizado es la única prueba confirmatoria de que actuamos bien, como debía ser, se debe cubrir uno en salud, siempre enviar el original y el médico que remite debe quedarse con una copia que quedara archivada dentro de la historia clínica de la institución.

Conducta a seguir frente a un traumatismo encefalocraneal (TEC) en un centro de atención especializada.

Se atenderán a todos los pacientes con TEC leves o conmoción cerebral que acudan espontáneamente al centro de forma ambulatoria, estos no requieren de atención especializada.

Se atenderán los pacientes con fracturas craneales, contusión y compresión cerebral, contusión cerebelosa o de tallo cerebral, politraumatizados, o con complicaciones por el traumatismo.

Se le realizará un minucioso examen físico y neurológico, el primer examen es importante (por primera vez se explora al paciente, hay que tener en cuenta, que síntomas y signos buscar, y al encontrarlos saber interpretarlos). Los subsiguientes exámenes nos permiten tener un seguimiento evolutivo. Para poder realizar el examen completo y certero se realiza con el paciente desnudo, sin ropas, por lo que se le ordena desvestirse en caso de que coopere, o mediante la ayuda de familiares, acompañantes o preferiblemente por personal de enfermería (bajo el consentimiento del enfermo o en su defecto por no cooperar por su estado de conciencia, el de los familiares, y siempre protegiendo la intimidad y privacidad del enfermo).