La punción lumbar y el fondo de ojo.

No ofrecen datos imprescindibles para el diagnóstico de los traumatizados con lesiones encefalocraneanas en la fase inicial. La pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) en una punción lumbar puede provocar hernia de las amígdalas cerebelosas en el agujero occipital “enclavamiento”, compresión de tallo y muerte súbita. El uso de dilatadores de pupila para realizar el fondo de ojo, dificulta el control de la evolución clínica por el examen pupilar y pueden provocar anisocoria lo que confunde el cuadro clínico.

Ecoencefalograma.

Para detectar, por ondas de ultrasonido, desplazamientos de las estructuras de línea media cerebral, causados por hematomas o edemas. Su confiabilidad es solo relativa, actualmente prácticamente ya no se usa, por el desarrollo de otros exámenes mucho más precisos y confiables.

NORMAS DE DIAGNÓSTICO EN LOS TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES (TEC).

El diagnóstico en los TEC debe hacerse en base a la exploración neurológica y a las exploraciones neurorradiológicas. La escala de Glasgow para coma permite clasificar a los traumatismos encefalocraneales (TEC) en leves, moderados y graves. Bajo la denominación de traumatismo encefalocraneano grave (TECG) se incluyen aquellos pacientes con una puntuación inferior o igual a 8 dentro de las primeras 48 h del accidente y después de las maniobras apropiadas de reanimación. Se considera moderado cuando la puntuación está comprendida entre 9 y 13 y como leve cuando la puntuación es de 14 o 15 puntos.

Además del diagnóstico clínico, la tomografía axial computerizada (TAC) permite el diagnóstico del tipo de lesión de acuerdo a los patrones descritos anteriormente. Dentro de cada categoría del TAC pueden existir una o varias lesiones, por lo que el estado neurológico de la afección cerebral está condicionado por todas ellas. Así, por ejemplo, dentro de la categoría de lesión focal evacuada pueden incluirse pacientes con hematomas subdurales, epidurales o contusiones. Lo mismo sucede en la lesión difusa tipo II, en la cual pueden existir una o varias lesiones focales de pequeño volumen (contusiones o hematomas epidurales).

Las lesiones intracraneales no pueden, en general, diagnosticarse sólo por el cuadro clínico. La exploración neurorradiológica debe pasar, pues, a un primer plano en el diagnóstico de estos pacientes. Con frecuencia se diagnostican lesiones muy importantes, localizadas en regiones cerebrales clínicamente silentes, en pacientes neurológicamente anormales.

Un error frecuente es el de infraestimar la gravedad de la lesión en pacientes que no presentan focalidad neurológica. La afección intracraneal traumática se caracteriza por ser extremadamente dinámica y poder evolucionar durante horas o días. En algunos casos, como en el hematoma subdural crónico, los primeros signos clínicos pueden aparecer varios días o incluso semanas después del traumatismo inicial.

La radiología simple de cráneo y la tomografía axial computerizada (TAC) permiten detectar fracturas de la bóveda y/o de la base del cráneo. Las fracturas de la bóveda pueden ser lineales o deprimidas (hundimientos); estos últimos suelen asociarse a contusiones cerebrales adyacentes al lugar de la fractura. La importancia de las fracturas craneales estriba en el valor pronóstico de las mismas, por el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal. Este potencial riesgo hace obligatorio el traslado de estos pacientes a un centro hospitalario que disponga de servicio de neurocirugía.

Las fracturas de la base del cráneo afectan en general a la fosa anterior y al peñasco del temporal. El diagnóstico de sospecha es siempre clínico. El TAC permite además detectar fracturas que no tienen traducción clínica. Los signos clínicos de sospecha de este tipo de fractura son los hematomas en anteojos (ojos de mapache) y el hematoma retroauricular (signo de Battle). Los pacientes con fracturas de la base del cráneo pueden presentar salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de las fosas nasales o del conducto auditivo interno (rinorraquia u otorraquia) y también de sangre (otorragia). La principal complicación de estas fracturas es la meningitis bacteriana.

Los hematomas y hemorragias intracraneales sólo pueden diagnosticarse con la tomografía axial computerizada (TAC). Los hematomas epidurales suelen presentarse como lesiones de alta densidad que adoptan la forma de lente biconvexa. La mayoría de estos hematomas se asocian a desgarros de la arteria meníngea media producidos por fracturas en la región temporal. Al contrario, los hematomas subdurales suelen ser más extensos y presentar la forma de una lente cóncavo-convexa. El hematoma epidural se ha asociado tradicionalmente al llamado intervalo lúcido, el cual se define por la existencia de una pérdida de conciencia inicial que se recupera plenamente. Posteriormente, se afecta el nivel de conciencia de una forma más o menos rápida, pudiendo entrar en coma horas más tarde. Este cuadro clínico es altamente sugestivo de lesión ocupante de espacio, pero sólo aparece en menos de un tercio de los hematomas epidurales. En el espectro clínico de los hematomas epidurales es posible encontrar desde pacientes en coma de forma inmediata al impacto hasta otros sin pérdida de conciencia.

Diagnóstico del traumatismo encefalocraneal (TEC) en un centro no especializado.

(Incluye los puestos de salud o consultorios médicos, Unidades básicas de atención, policlínicos y hospitales rurales, municipales o provinciales sin guardia especializada de traumatología).

Se realiza el diagnóstico por el cuadro clínico correspondiente y, donde sea posible, con placas simples de cráneo. En hospitales con servicio de neurología clínica, debe solicitarse la ayuda de estos especialistas para definir el diagnóstico en ciertos pacientes con un cuadro difícil. A este nivel deben diagnosticarse:

1.- Por examen general.

• Estados de insuficiencia respiratoria o cardiocirculatoria.
• Lesiones externas epicraneales (heridas, aumento de volumen); o signos de fracturas craneales (otorragia, depresiones óseas) y
• Lesiones asociadas toracoabdominales o de extremidades.