Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Septima Parte.21
Contraindicaciones para monitorear la PIC (relativas).
- Paciente alerta: por lo general, no es necesario colocar un monitor; basta con el examen neurológico.
- Coagulopatías (incluida la coagulación intravascular diseminada): es frecuente en los casos con traumatismos encefalocraneales (TEC) graves. Si es esencial colocar un monitor de la presión intracraneal (PIC), es preciso corregir la coagulopatía primero (con plasma fresco congelado, plaquetas, entre otras medidas) y debe utilizarse un tornillo subaracnoideo o un monitor epidural (ya que en estos casos están contraindicados los catéteres intraventriculares y los monitores intraparenquimatosos. Los valores aceptables del PT deberían ser menores o iguales de 13,5 segundos (es decir, menor o igual a los límites superiores normales) o el INR debería ser menor o igual a 1,4 (por ejemplo, como referencia, este valor de INR se considera seguro para realizar procedimientos como las biopsias percutáneas).
Duración del monitoreo.
El monitoreo se mantiene hasta que se verifican valores normales de la presión intracraneal (PIC) durante 48 a 72 horas después de haber suspendido el tratamiento de la hipertensión intracraneal.
Como precaución: la hipertensión intracraneal puede tener un inicio diferido (con frecuencia, aparece al segundo o tercer día, pero también puede aparecer al noveno o undécimo día, sobre todo en los niños, cuadro que se describe como un deterioro tardío que ocurre aproximadamente en el 15% de los pacientes, los cuales no mostraron signos iniciales de traumatismo encefalocraneal (TEC) importante y en una etapa posterior se deterioran.
No se debe caer en una sensación falsa de normalidad si la presión intracraneal (PIC) se normaliza precozmente.
Complicaciones de los monitores para medir la presión intracraneal (PIC).
- Infecciones: que describimos más adelante.
- Hemorragias: la incidencia es de 1,4% de todos los dispositivos en general. El riesgo de que se complique con un hematoma significativo que sea necesario evacuar quirúrgicamente es de un 0.5%.
- Mal funcionamiento u obstrucción: en el caso de los dispositivos que transmiten la presión mediante tubuladuras con líquido, los índices mayores de obstrucción se producen con presión intracraneal (PIC) mayor de 50 mm Hg.
- Mala posición: el 3% de los catéteres intraventriculares deben ser reubicados quirúrgicamente.
Infecciones de los monitores para medir la presión intracraneal (PIC):
No hay acuerdo acerca del uso preventivo de antibióticos cuando se coloca un monitor para medir la PIC, y aún no se han llevado a cabo estudios comparativos aleatorizados sobre este aspecto (el 72% de las personas que respondieron a una encuesta recibieron antibioticoterapia preventiva).
La colonización del dispositivo es mucho más frecuente que las infecciones de importancia clínica (ventriculitis o meningitis).
Los índices de colonización bacteriana de cada dispositivo se muestran en el cuadro número 24 a continuación. La fiebre, la leucocitosis y la pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) tienen un valor predictivo bajo (los cultivos de LCR son de mayor utilidad).
Cuadro número 24. Índices de complicaciones de los monitores de la presión intracraneal (PIC).
Algunos estudios consideran que la colonización bacteriana es una infección, pero no hacen distinción entre la infección con manifestaciones clínicas y las colonizaciones aisladas del monitor de la presión intracraneal (PIC).
Los factores de riesgo de infección de los monitores para medir la PIC que se han identificado son:
- Hemorragia intracerebral y dilatación intraventricular.
- Una presión intracraneal (PIC) mayor de 20 mmHg.
- Duración del monitoreo prolongado: un estudio prospectivo del año 1984 halló que el riesgo de infección aumentaba en los casos de monitores que se prolongaban más de 5 días (el riesgo de infección llega a 42% al undécimo día), por lo que se recomienda cambiar los catéteres cada 5 días como método de prevención. Un análisis retrospectivo reciente halló que el riesgo aumentaba en forma no lineal durante los primeros 10 a 12 días, después de los cuales el índice disminuía rápidamente, pero este aumento no se registraba en los pacientes a quienes se les había cambiado el monitor como método de prevención a los 5 días o antes.
- Operación neuroquirúrgica: incluso la simple corrección de una fractura deprimida o con hundimiento del cráneo.
- Irrigación del sistema.
- Otras infecciones como septicemia y neumonía.