La prueba clínica más convincente de hipertensión endocraneal es la evolución de uno o más de estos signos.

Intubación e hiperventilación.

Las indicaciones para intubar en caso de traumatismo son:

• Disminución del nivel del estado consciente, el paciente es incapaz de mantener permeable las vías respiratorias, generalmente, tiene un puntaje en la escala de Glasgow para coma menor o igual de 7 puntos.
• Necesidad de hiperventilar.
• Traumatismo maxilofacial grave, obstrucción de las vías respiratorias
• Necesidad de administrar bloqueantes neuromusculares al paciente para evaluarlo o tratarlo.

Precauciones acerca de la intubación:

Si es probable que el paciente tenga una fractura de la base del cráneo, no se debe realizar intubación nasotraqueal a fin de que el tubo no entre en el cráneo a través de la lámina cribosa. Se debe utilizar únicamente intubación orotraqueal.

No permite evaluar si el paciente puede hablar, para determinar el puntaje de la escala de Glasgow para coma (EGC).

Hiperventilación

• Puesto que la hiperventilación puede agravar la isquemia cerebral, no se debe emplear como método preventivo.
• Si se va a colocar un monitor de la presión intracraneal (PIC), sólo se debe hiperventilar por un breve lapso cuando los signos clínicos o tomográficos indiquen hipertensión endocraneal.
• Cuando se cumplen las indicaciones de la hiperventilación, el objetivo es mantener la pCO₂ entre 30 y 35 mm Hg.
• No se debe llevar la pCO₂ por debajo de 30 mm Hg por que se reduce el flujo sanguíneo cerebral pero no necesariamente disminuye la PIC.

Uso del manitol en las salas de emergencias.

Indicaciones del manitol.

• Signos de hipertensión endocraneal
• Signos de efecto de masa (déficit focal, hemiparesia)
• Deterioro repentino antes de realizar tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo, incluso la dilatación pupilar
• Después de la TAC, si se identifica una lesión que está asociada al aumento de la presión intracraneal (PIC)
• Después de la TAC, si el paciente va a ser operado
• Para evaluar las posibilidades de salvar al paciente, cuando ha desaparecido la función del tronco encefálico se observa si el manitol los recupera verificando el retorno de los reflejos del tronco encefálico

Contraindicaciones del manitol.

• No se recomienda administrar manitol como prevención por que tiene un efecto hipovolémico. Sólo se lo debe utilizar con las indicaciones adecuadas.
• Hipotensión o hipovolemia, puesto que la hipotensión puede tener un efecto negativo sobre la evolución clínica, cuando hay hipertensión intracraneal, en primer lugar se deben administrar sedantes o bloqueantes neuromusculares y efectuar un drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR). Si son necesarias más medidas, es conveniente hidratar al paciente antes de administrar manitol. Además, es necesario hiperventilar a los pacientes hipovolémicos hasta que se les pueda administrar el fármaco.
• Contraindicación relativa: el manitol puede tener un leve efecto anticoagulante.
• Insuficiencia cardiaca congestiva: puesto que antes de causar diuresis el manitol tiene un efecto hipervolémico intravascular, se recomienda utilizarlo con precaución en quienes sufren de insuficiencia cardiaca congestiva; probablemente sea necesario administrar previamente furosemida o lasix.

La administración del manitol se realiza por bolo de 0.25 a 1 gr/kilogramo durante 20 minutos, para adulto de contextura mediana 350 ml de una solución al 20%. El efecto máximo se produce al cabo de 20 minutos.

Aún está en debate cuáles son los mecanismos mediante los que el manitol proporciona los efectos benéficos, pero es probable que se trate de una combinación de: disminución de la presión intracraneal (PIC) por expansión plasmática inmediata, reduce el hematocrito y la viscosidad sanguínea, mejora la reología de la sangre, lo que a su vez aumenta el flujo sanguíneo cerebral y el transporte de O2. Esta reducción de la presión intracraneal (PIC) se produce pocos minutos después de iniciada la administración del fármaco y es pronunciada en quienes tienen una presión de perfusión cerebral (PPC) mayor de 70 mm Hg.

Efecto osmótico: el aumento de la tonicidad sérica extrae el líquido del edema del parénquima cerebral. Tarda entre 15 y 30 minutos en establecer los gradientes. El efecto se prolonga por 1.5 a 6 horas y depende del estado clínico del paciente.

Mejora la microcirculación porque aumenta la reología de la sangre.

Posiblemente actúe como captador de radicales libres.

Si se administra en bolo, la presión intracraneal (PIC) comienza a bajar al cabo de 1 a 5 minutos y el efecto máximo se registra entre los 20 y los 60 minutos. Cuando es urgente reducir la PIC, debe administrarse una dosis inicial de 1 gramo /kilogramo durante 30 minutos. Si lo que se quiere es una reducción gradual a largo plazo, conviene prolongar el tiempo de administración a 60 minutos y reducir la dosis a 0.25 – 0.50 gr/kilogramo cada 4 o 6 horas.