Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Septima Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Septima Parte.17

Interrupción del tratamiento anticonvulsivo en las convulsiones postraumáticas (CPT).

 

Se debe disminuir la dosis gradualmente después de una semana de tratamiento, excepto en los siguientes casos: En los traumatismos encefalocraneales (TEC) penetrantes, si aparecen una CPT tardías (aparición de una crisis después de los 7 días de ocurrido el TEC), si el paciente tiene antecedentes convulsivos previos, en el postoperatorio de una craneotomía.

 

Para los pacientes que no cumplan con los criterios antes mencionados se deben mantener las dosis terapéuticas de los anticonvulsivantes durante 6 a 12 meses, recomendar un electroencefalograma (EEG) para descartar la presencia de un foco irritativo antes de interrumpir el tratamiento anticonvulsivo, lo cual tiene valor diagnóstico si se observa lo siguiente: crisis convulsivas repetidas, presencia de los criterios de alto riesgo detallados anteriormente.

 

Tratamiento del traumatismo encefalocraneal (TEC) grave en un centro especializado.

 

En el servicio de urgencia se realizaran tratamientos o investigaciones, previo a la cirugía en caso de que esta sea necesaria. Al recibir pacientes que no tengan respuesta verbal, no obedezcan órdenes y muestran una respuesta deficiente ante los estímulos dolorosos, una escala de Glasgow para coma de 8 puntos o menos, o con evidente dificultad respiratoria o circulatoria, se recomienda:

 

  1. Una limpieza y aspiración de las vías áreas, mantenerlas permeables.
  2. Intubación endotraqueal si hay dificultad respiratoria, déficit neurológico focal o un deterioro progresivo del estado neurológico.
  3. Hiperventilación mecánica o manual y oxigeno para disminuir la PIC y prevenir la hipoxia cerebral: lograr una pCO2 menor de 30 y una pO2 mayor de 70 (evitar la presión positiva espiratoria final) (PEEP) que puede provocarse por exceso en la hiperventilación manual lo cual eleva la presión intracraneal (PIC).
  4. Inserción de un catéter endovenoso largo, canalizar una buena vena.
  5. Reposición del volumen sanguíneo, si hay signos de anemia aguda, pérdida evidente de sangre o fracturas óseas, se debe administrar sangre fresca, o plasma preferiblemente. El shock hemorrágico pocas veces es causado por un traumatismo encefalocraneal (TEC), por lo que deben investigarse otras causas de sangramiento en casos de anemia aguda.
  6. Hemostasia de heridas sangrantes.
  7. Examen de la función cardiaca por un reanimador.
  8. Sonda nasogástrica y evacuación del contenido del estomago.
  9. Signos vitales cada 15 minutos inicialmente, pulso, frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.
  10. Uso de deshidratantes cerebrales: En Cuba se ha empleado el manitol al 20% a razón de 0.25 gramos por kilo de peso vía intravenosa (iv) a pasar en minutos y repetir cada 4 horas. Para un paciente de 70 Kgs de peso, aproximadamente 100 ml que va a ser igual a 20 gramos cada 4 horas; La furosemida de 0.3 a 0.6 miligramos por kilo de peso vía intravenosa (iv) y repetir cada 4 horas. Para un paciente de 70 kilogramo de peso, aproximadamente de 20 miligramos cada 6 o 8 horas, se han empleado hasta 40 miligramos cada 8 horas. Compensar la pérdida de iones sodio, cloro y potasio 2 horas después de cada dosis con deshidratantes.

 

La justificación en la combinación de estos 2 medicamentos, con resultados aceptables, es que permite reducir la dosis individual usualmente empleada de cada uno de ellos y obtener la máxima eficacia terapéutica. La dosis baja de manitol, administrada rápidamente y con mayor frecuencia alcanza un gradiente de 10 mOsm que tiene efectividad para reducir la presión intracraneal (PIC), sin riesgo de grave disfunción del sistema nervioso central (SNC) por hiperosmolaridad de más de 350 mOsm/l que se alcanza si se emplean con frecuencia las dosis altas habituales.

 

El manitol no tiene acción sobre el cerebro traumatizado con permeabilidad anormal del lecho capilar, pero actúa sobre las partes que se conservan normales, mientras que la furosemida deshidrata el cerebro traumatizado edematoso e inhibe la formación de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la reabsorción de sodio, cloro y agua en los túbulos renales.

 

  1. Extracción de sangre para exámenes complementarios, gasometría, hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulación y sangramiento, glicemia, grupo sanguíneo.
  2. Sonda vesical (Foley) y control de la diuresis, comprobar si el paciente tiene hematuria o una orina de aspecto normal.
  3. Estudios radiológicos craneocerebrales simples o especiales, columna cervical y otros que sean necesarios de tórax, abdomen, pelvis o extremidades. Durante estos exámenes es conveniente usar dosis pequeñas de tiopental endovenoso de 200 a 500 miligramos, si el paciente presenta agitación psicomotora o no coopera para realizarle el estudio.
  4. Estudios imagenológicos según las posibilidades del centro sobre todo la tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo simple, preferiblemente con ventana ósea.
  5. Examen neurológico especializado para determinar el diagnóstico diferencial entre lesiones craneoencefálica postraumática que requieren tratamiento quirúrgico y las lesiones que requieren tratamiento médico.

 

En el primer caso el paciente será operado de inmediato por un neurocirujano o traumatólogo entrenado, después de establecer las prioridades correspondientes si se trata de un politraumatizado. Después de la operación o si el paciente no requiere tratamiento quirúrgico de inicio pasarlo a la UCI.

 

Al recibir pacientes con alteraciones importantes de la conciencia pero con respuesta adecuada al estímulo doloroso, localiza y retira el estímulo, estado de estupor profundo o coma ligero con o sin déficit neurológico focal, se deben realizar las mismas medidas en el tratamiento e investigaciones en el servicio de urgencia como en el anterior caso. Durante el examen neurológico especializado se podrá determinar si el paciente requiere tratamiento inmediato, sino requiere operación, será hospitalizado en piso o sala preferentemente de neurocirugía.

 

Al recibir pacientes que presenten alteración moderada de la conciencia pero obedezcan órdenes y no presenten déficit neurológico focal o alteración mínima de la conciencia o historia de pérdida del conocimiento se deben hacer estudios radiológicos que puedan requerir, está indicado el tratamiento de los síntomas y se debe determinar si necesita hospitalización en una sección de observación o se les puede dar salida. Es preferible observarlos las primeras 24 horas o hasta que recuperen totalmente la conciencia. Esta es una conducta igual a la normada en unidades no especializadas.

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