Tipos de onda de la presión intracraneal (PIC).

Ondas normales.

La onda normal de la presión intracraneal (PIC) como la que se observa cuando la presión arterial es normal y no hay hipertensión intracraneal es muy infrecuente por que la PIC sólo se monitorea cuando está elevada. Aún no existe acuerdo sobre las causas que originan las variaciones de los trazados normales. La siguiente explicación describe dos tipos de onda:

1. Pulsaciones de pequeña amplitud trasmitidas por la tensión arterial sistémica hasta la cavidad intracraneal:

• Una onda amplia de 1 o 2 mm de Hg, que corresponde a la onda de la tensión arterial sistólica, con una pequeña muesca dicrótica.
• Siguen a este pico otros más pequeños y menos definidos
• Finalmente aparece otro pico que corresponde a la presión venosa central, onda A de la aurícula derecha.

2. Las variaciones de la respiración se superpone a las pulsaciones de la tensión arterial, que son de menor frecuencia y mayor amplitud. Durante la expiración, aumenta la presión de la vena cava superior y disminuye el drenaje venoso del cráneo, por lo que aumenta la presión intracraneal (PIC). Este efecto puede estar revertido en los pacientes conectados a un respirador artificial, y es también lo opuesto de lo que ocurre en el espacio subaracnoideo lumbar que es influido por la presión de la vena cava inferior.

Ondas patológicas.

A medida que aumenta la presión intracraneal y disminuye la distensibilidad (compliance) cerebral, desaparece el componente venoso y los pulsos arteriales se vuelven más pronunciados. En los pacientes que padecen insuficiencia cardiaca derecha, sube la presión venosa central y la onda de la presión intracraneal (PIC) adquiere un aspecto más venoso o redondeado y comienza a predominar la onda venosa A.

Se han descrito varias ondas de presión que tienen características patológicas no definidas con claridad. En la actualidad, se considera que esta clasificación no tiene utilidad clínica y se pone más énfasis en reconocer y tratar satisfactoriamente los aumentos de la PIC.

Es infrecuente observar las denominadas ondas en meseta porque generalmente quedan suprimidas al inicio del cuadro por los tratamientos realizados.

A continuación, se proporciona una breve descripción de estas ondas en concepto de información general.

1. Ondas A de Lumberg (ondas en meseta). Se aprecian cuando hay aumentos de la presión intracraneal (PIC) mayor o igual de 50 mm Hg durante 5 a 20 minutos. Generalmente están acompañadas de un aumento simultaneo de la presión arterial media (aún está en debate si este último es causa o efecto).
2. Ondas B de Lumberg (pulsos de presión). En estos casos la amplitud de la onda es de 10 a 20 mm Hg, que es más baja que las ondas A. Varían según los tipos de respiración periódica. Duran desde 30 segundos hasta 2 minutos.
3. Onda C de Lumberg. Estas tienen una frecuencia de 4 a 8 por minuto. Las ondas C de baja amplitud (que se denominan ondas de Traube-Hering) también pueden verse con presión intracraneal (PIC) normal. Las ondas C de gran amplitud pueden indicar un estado preterminal y, en ocasiones pueden observarse superpuestas a las ondas en meseta.

Funcionamiento adecuado del catéter intraventricular.

Es preciso verificar el funcionamiento del sistema al menos cada 2 o 4 horas y en todo momento en que se detecte un cambio de la presión intracraneal (PIC) (aumento o disminución), del examen neurológico o de la producción de líquido cefalorraquídeo (LCR) (en los sistemas abiertos para drenaje).

1.     Verificar que las ondas presenten las variaciones características sincrónicas con el pulso y la respiración.

2.     Verificar la permeabilidad del catéter intraventricular: es preciso abrir el sistema para drenarlo y ubicar la cámara cuenta gotas por debajo del nivel de la cabeza; luego, esperar a que bajen 2 o 3 gotas de LCR (en situaciones normales, no se debe permitir que salga más que esa cantidad de LCR).

3.     Para verificar los sistemas abiertos para drenaje:

Es preciso marcar el volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR) que contiene la cámara cuentagotas con un trozo de cinta adhesiva una vez por hora; ese volumen debe aumentar con el paso del tiempo, salvo que la presión intracraneal (PIC) sea menor que el alto de la cámara cuentagotas (tomar la precaución de no dejar abierto el drenaje al exterior). Tras una ventriculostomía, se espera una recolección de 450 a 700 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR) por día, cuando el paciente no reabsorbe nada del líquido que produce, pero es poco frecuente que ello ocurra. La cantidad habitual de drenaje suele ser de 75 ml cada 8 horas.

Es necesario vaciar la cámara cuenta gotas hacia la bolsa de drenaje con bastante regularidad por ejemplo, cada 4, 6 u 8 horas y en todo momento en que la cámara comience a llenarse se debe registrar el volumen.

4.     Cuando no se tiene certeza de que el monitor esté reflejando la presión intracraneal (PIC) con veracidad, se puede bajar la cabecera hasta una posición h presión intracraneal (PIC)PIC. Además, una suave compresión simultanea sobre las 2 venas yugulares debe provocar un aumento gradual de la PIC tras 5 a 15 segundos, y ese aumento debería volver al valor inicial al soltar la compresión.

Problemas de los catéteres intraventriculares

A continuación, se describe algunos de los errores o fallas que son frecuentes en los drenajes ventriculares externos. Algunos también se aplican a todo tipo de monitoreo de la presión intracraneal (PIC).