Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Septima Parte.5
Tomografía axial computadorizada en el traumatismo encefalocraneal (TEC).
El estudio radiológico ideal para el paciente con TEC es la tomografía axial computarizada (TAC) porque es un estudio que se realiza en corto tiempo (promedio de 10 minutos), es muy eficaz en mostrar las lesiones traumáticas en cualquier momento de su evolución, está disponible en casi todos los centros de atención neuroquirúrgica, es relativamente barato y no tiene contraindicaciones ni produce secuelas graves.
Casi sin excepción, basta con obtener una tomografía axial computerizada (TAC) de cerebro simple, sin contraste en los casos que acuden a la sala de emergencias después de haber sufrido un traumatismo o que presenten un déficit neurológico nuevo. El TAC o la resonancia magnética nuclear (RMN) con contraste pueden ser apropiados después de realizar una tomografía axial computerizada (TAC) sin contraste, pero por lo general no son necesarias en forma urgente aunque existen excepciones como es el caso de la necesidad de hacer una resonancia magnética nuclear (RMN) vertebral en pacientes que presentan traumatismo o compresión de la médula espinal por una neoplasia.
El TAC se pide simple, porque la densidad de la sangre se diferencia muy bien y fácilmente del cerebro por lo que no se hace necesario el medio de contraste. Este se debe solicitar tan pronto se pueda según las indicaciones que tenga el paciente. La gran mayoría de los hematomas aparecen en las primeras 6 horas posteriores al traumatismo encefalocraneal (TEC).
Las principales afecciones descritas brevemente que se deben descartar son:
- Hemorragias o hematomas: sangre extraxial que son lesiones quirúrgicas que suelen tener en su parte más ancha más de un centímetro como son el hematoma epidural que generalmente es biconvexo y se debe a una hemorragia arterial. También está el hematoma subdural que generalmente, es semilunar y se debe a una hemorragia venosa. Puede cubrir una zona más extensa que el epidural. En la cronología el hematoma subdural agudo es hiperdenso, el subagudo es isodenso, y el crónico es hipodenso teniendo en cuenta la densidad del cerebro.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) se aprecia como una hiperdensidad de escaso grosor que cubre la convexidad y llena los surcos o las cisternas básales. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA) son los traumatismos, pero si los antecedentes traumatológicos no son claros, cabe indicar una arteriografía para descartar que la causa haya sido la ruptura de un aneurisma que a su vez haya causado el traumatismo.
La hemorragia intracerebral se aprecia como una hiperdensidad a nivel del parénquima cerebral.
La contusión hemorrágica se aprecia como zonas de hiperdensidad del parénquima cerebral que son heterogéneas, generalmente adyacentes a las prominencias óseas, los polos occipitales y frontales y las alas del esfenoides. No se observan tan bien definidas como la hemorragia intracerebral.
La hemorragia intraventricular aparece en el 10% de los casos graves de los TEC. Está asociada a un pronóstico poco auspicioso, pero también puede ser que sólo indique la gravedad del traumatismo más que ser la causa del mal pronóstico.
- Hidrocefalia: se aprecia dilatación del sistema ventricular.
- Tumefacción cerebral: obliteración de las cisternas básales, compresión de los ventrículos y los surcos.
- Signos evidentes de anoxia cerebral: desaparición de la interfase gris blanca, signos de edema.
- Fracturas de cráneo: fracturas de la base de cráneo por ejemplo fractura del hueso temporal, fractura expuesta orbitaria, fractura de la calota (la tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo puede pasar por alto algunas fracturas lineales de cráneo sin desplazamientos), fracturas lineales o estrelladas, abiertas o cerradas, diastásicas (por separación de las suturas), hundidas o no hundidas, el TAC ayuda a evaluar si es necesario operar o no. Es importante realizar el TAC de cráneo simple con ventana ósea para poder apreciar mejor la existencia de una fractura o no.
- Infarto isquémico: los signos son mínimos o sutiles si transcurrieron menos de 24 horas desde el ACV.
- Neumoencéfalo: puede indicar la presencia de una fractura de cráneo (basal o abierto de la convexidad).
- Desplazamiento de las estructuras de la línea media a causa de hematomas extraxiales o intraxiales o de edema cerebral asimétrico. El desplazamiento puede ser la causa de la alteración del estado consciente.
El TAC de cráneo detecta la ubicación, densidad u volumen de hematomas, contusión y edema, así como desplazamientos de estructuras cerebrales con exactitud.
Por el resultado de la tomografía computarizada inicial, los pacientes con traumatismos encefalocraneanos pueden clasificarse según las lesiones:
- Tomografía computarizada normal.
- Solo lesiones de baja densidad.
- Lesiones de alta densidad, no quirúrgicas (contusiones o hematomas que causan menos de 5 mm de desplazamiento de la línea media).
- Lesiones de alta densidad, quirúrgicas (hematomas epidurales, subdurales o intracerebrales que causan desplazamiento de línea media de más de 5mm).
Indicaciones para efectuar una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo al inicio del cuadro.
La presencia de cualquier criterio de riesgo moderado o alto, escala de Glasgow para coma menor de 14 puntos, falta de respuesta, déficit focal, amnesia del traumatismo, alteración del estado mental, incluso en quienes tienen un estado de embriaguez importante, deterioro del estado neurológico, signo de fractura de la base del cráneo o de la calota.
Evaluación anterior a una anestesia general que se planifica administrar para efectuar otros procedimientos durante los cuales no es posible continuar con el examen neurológico a fin de detectar un deterioro referido.