Recomendaciones

Se debe realizar una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo e internar al paciente. Si hay signos focales, es preciso notificar al quirófano para que este preparado. En caso de deterioro rápido, cabe efectuar agujeros de trepanación de urgencias, realizando si es preciso agujeros de trepanación exploratorios. Así mismo es importante determinar si es necesario colocar un monitor de presión intracraneal.

Las radiografías de cráneo con frecuencia en estos pacientes muestran una fractura, este medio diagnóstico no es suficiente para evaluar el grado de daño intracraneal. Probablemente sí sea de utilidad en el quirófano para localizar un cuerpo extraño radio opaco que haya penetrado con el traumatismo (cuchilla, una bala, fragmentos metálicos), se aconseja no realizarla si para ello es necesario retrasar el tratamiento.

Otros factores de riesgo son, al comparar entre las fracturas occipitales y las frontales, podemos ver que los pacientes con fracturas occipitales corren un mayor riesgo de sufrir una lesión intracraneal significativa, lo que puede estar vinculado a que en los traumatismo frontales, uno puede protegerse extendiendo los brazos. Además, los huesos faciales y los senos aéreos actúan como agentes de absorción del impacto.

Esta además como otro factor de riesgo la conmoción cerebral del deportista que ya se describió con anterioridad.

PRONÓSTICO DE LOS TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEANOS.

Entre un 30 a un 50% de los pacientes con traumatismos encefalocraneales (TEC) graves de las diferentes series revisadas, fallecen, aún en centros de alto nivel técnico que emplean métodos modernos de tratamiento.

En general se consideran pacientes con traumatismos encefalocraneales (TEC) graves, los que a su ingreso o durante las primeras 48 horas después del trauma, no tienen respuesta verbal, muestran respuestas inapropiadas ante los estímulos dolorosos, no obedecen órdenes o presentan una evaluación de 8 o menos en la Escala de Glasgow para Coma durante más de 6 horas.

Factores indicadores de la evolución clínica y el pronóstico del traumatismo encefalocraneal (TEC).

La incidencia de mala evolución de los TEC cerrados aumenta cuando persiste una presión intracraneal (PIC) mayor de 20 mm Hg aun después de instituir hiperventilación, en el paciente de edad avanzada, cuando hay hiporreflexia o arreflexia pupilar y ausencia de movimientos oculares, la hipotensión con tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg, hipercapnia, hipoxemia y la anemia lo cual es referido por Miller y Butterworth. Es probable que este mal pronóstico se deba, en parte, a que algunos de estos signos indican que hubo un daño significativo de otros órganos.

Uno de los indicadores más importantes del mal pronóstico es la presencia de una lesión ocupante que deba ser evacuada quirúrgicamente según lo informa Stablein. El aumento de la presión intracraneal (PIC) durante las primeras 24 horas también es un signo indicador de mal pronóstico.

La obliteración de las cisternas basales en la tomografía axial computerizada (TAC) influye desfavorablemente en el pronóstico de los TEC, Toutant, Klauber y Marshall clasificaron el estado de las cisternas basales de 218 pacientes que tenían un puntaje en la escala de Glasgow menor o igual a 8 puntos según se observaban en la tomografía axial computerizada (TAC) inicial. (Todas las TAC se efectuaron dentro de las primeras 48 horas desde el ingreso): en ausentes, colapsadas, normales, o no visibles (cuando la mala calidad de la tomografía axial computerizada (TAC) no permitió visualizarlas). En 18 pacientes, se halló un desplazamiento de las estructuras cerebrales mayor de 15 mm asociado a la ausencia de las cisternas basales, y todos ellos fallecieron. El estado de las cisternas basales fue más significativo dentro de cada puntaje de la escala de evolución de Glasgow que en la comparación entre ellos.

Primero presentamos el cuadro número 17 donde se refleja la escala de evolución de Glasgow y luego el cuadro número 18 donde se expresa la correlación entre esta escala y el estado de las cisternas basales.

Tabla número 17. Escala de evolución de Glasgow para evaluar la evolución clínica (GOS).

Puntaje - Significado

5 - Buena recuperación, el paciente retorna a la vida habitual a pesar de sufrir déficits menores (no es confiable el rotulo regreso al trabajo)

4 - Incapacidad moderada (independiente), puede viajar en trasporte público y trabajar en lugares resguardados (excede con la mera capacidad de cumplir con las actividades de la vida cotidiana)

3 - Incapacidad grave (consciente pero incapacitado), dependiente para su manutención diaria (puede estar internado, pero ese no es un criterio de valoración)

2 - Estado vegetativo persistente, ausencia de respuesta y de habla, después de 2 a 3 semanas puede abrir los ojos y tener ciclos de sueño y vigilia.

1 - Muerte, la mayoría de las muertes atribuibles a la lesión primaria del traumatismo craneoencefálico se producen dentro de las siguientes 48 horas.

Tabla número 18. Correlación entre la escala de evolución de Glasgow (GOS) y el estado de las cisternas basales en la tomografía axial computerizada (TAC) durante las primeras 48 horas.