Es importante determinar el grado de conciencia o estado mental para lo cual se aplica la escala de Glasgow para coma y así cuantificar el estado consciente en los pacientes que tienen una mala respuesta. En quienes pueden comunicarse verificar si están orientados.

El examen de la función motora evalúa la vía motora desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. Si el paciente puede cooperar se verifica la fuerza de las 4 extremidades. Si no puede cooperar, verificar el movimiento de las 4 extremidades ante un estímulo nocirreceptivo. (Es importante diferenciar entre el movimiento voluntario y la postura o el reflejo medular estereotípico). De este modo también se evalúa la sensibilidad de un paciente inconsciente.

Si existe alguna duda acerca de la integridad de la médula espinal, verificar el tono del esfínter anal en reposo mediante un examen rectal y evaluar la contracción voluntaria del esfínter si el paciente puede cooperar verificando el funcionamiento anal y explorando el reflejo bulbocavernoso.

El examen de la sensibilidad, si el paciente coopera, se efectúa a través de la prueba de respuesta al pinchazo del tronco y las 4 extremidades, cubriendo los dermatomas principales (C4, C6, C7, C8, D4, D6, D10, L2 L4, L5, S1 y sacrococcígeo). Se debe explorar la función de las vías sensitivas dorsales, sensibilidad astrocinética de los miembros inferiores.

Si el paciente no coopera, explorar la respuesta del sistema nervioso central (SNC) ante estímulos nocirreceptivos, por ejemplo muecas y vocalización, en comparación con el simple retiro en flexión que puede ser la expresión de un reflejo medular.

Los reflejos osteotendinosos se examinan si las lesiones cutáneas permiten tomarlos, se verifica si están conservados y simétricos, indican que la paresia de un miembro se debe a una lesión del sistema nervioso central (SNC) y no a una lesión radicular y viceversa.

Explorar el signo de Babinski. Ante la sospecha de una lesión medular, investigar mediante el tacto rectal la contracción del esfínter anal y el reflejo bulbocavernoso.

Manejo específico en la sala de emergencias.

Medidas iniciales en los TEC menores y moderados.

TEC menores con escala de Glasgow para coma (EGC) mayor o igual a 14 puntos: se recomienda reposo absoluto con la cabecera elevada 30 a 45 grados, examen neurológico cada 2 horas, cada 1 hora si el estado es más preocupante, en cuyo caso cabe contemplar la internación de estos pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Es preciso llamar al médico si se produce deterioro neurológico, el paciente debe hacer ayuno absoluto hasta que esté alerta; luego, un régimen blando sin líquidos; progresar según la tolerancia, se deben usar líquidos isotónicos intravenosos por ejemplo solución fisiológica + 20 mEq ClK/l a velocidad de mantenimiento de 100 ml por hora para los adultos de contextura media y en los niños a razón de 2.000 ml por metro cuadrado de superficie corporal por dia. El concepto de deshidratar al paciente está considerado obsoleto.

En el pasado, los traumatismos leves se definían como aquellos que tenían una escala de Glasgow para coma mayor o igual de 13 puntos, pero el aumento de la frecuencia con que aparecen tanto lesiones quirúrgicas como anomalías tomográficas en los pacientes que tienen una escala de Glasgow para coma (EGC) igual a 13 puntos hace pensar que sería mejor considerarlos traumatismos moderados en vez de leves.

Se deben usar analgésicos suaves como el paracetamol de forma oral o rectal si el paciente está en ayuno absoluto, codeína si es necesario.

El uso de antieméticos se debe administrar con prudencia a fin de no provocar una sedación excesiva; no administrar fenotiazinas que bajan el umbral epileptógeno; por ejemplo, para los adultos es recomendable emplear la trimetobenzamida o Tigan en los EE.UU. a razón de 200 ml intramuscular cada 8 horas según la necesidad del paciente.

En los traumatismos encefalocraneales (TEC) moderados con una escala de Glasgow para coma (EGC) entre 9 y 13 puntos se van a realizar las mismas indicaciones que para los casos con TEC menores, excepto que se mantiene al paciente en ayuno absoluto por si llega a ser necesario operarlo (incluso colocarle un monitor de la presión intracraneal (PIC)).

Los casos de escala de Glasgow para coma (EGC) = 9 -12 deben internarse en UCI. Los casos de EGC = 13 deben internarse en UCI si el TAC muestra alguna anomalía significativa (contusión hemorrágica – salvo que sea muy pequeña-, o un anillo subdural.)

Los pacientes que presentan TAC normales o casi normales suelen mejorar al cabo de algunas horas. Es necesario realizar otra tomografía axial computerizada (TAC) a todo paciente que no llegue a una escala de Glasgow para coma (EGC) 14-15 puntos tras 12 horas.

Uso precoz de bloqueantes neuromusculares y sedantes (antes del monitoreo de la presión intracraneal).

El uso de rutina de bloqueantes neuromusculares y sedantes en los pacientes que sufrieron un neurotraumatismo puede llevar a una alta incidencia de neumonía, a la prolongación de la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos y, posiblemente a septicemia. Estos fármacos también dificultan la exploración neurológica.

Por estos motivos, su uso debe estar reservado para los casos que presenten signos clínicos de hipertensión intracraneal (cuadro 21) o cuando su uso sea necesario para trasladar al paciente o posibilitar su evacuación.

Cuadro número 21. Signos clínicos de hipertensión intracraneal.

A.    Dilatación pupilar unilateral o bilateral

B.    Reflejo pupilar asimétrico

C.    Rigidez descerebración o decorticación (generalmente, contralateral a la pupila dilatada y arreactiva).

D.    Deterioro progresivo del nivel neurológico no atribuible a factores extracraneales

Los puntos A y C del cuadro 21 que presentamos son signos clínicos de hernia cerebral.