A veces, se observa un aumento secundario de la presión intracraneal (PIC) 3 a 10 días después del traumatismo encefalocraneal (TEC), aumento que se asocia a un pronóstico reservado. Las causas posibles son:

• Formación tardía de un hematoma. Que puede ser un hematoma epidural, subdural o una hemorragia intraparenquimatosa tardía o contusiones hemorrágicas y edema perilesional que generalmente se observa en ancianos y puede provocar un deterioro abrupto. Las contusiones con estas características pueden tornarse tan graves que es necesario evacuarlas quirúrgicamente.
• Vasoespasmo cerebral.
• Síndrome disneico agudo del adulto e hipoventilación.
• Aparición tardía de edema cerebral, es más frecuente en los niños.
• Hiponatremia.

Indicaciones para tratar la hipertensión intracraneal.

Cada centro emplea valores discriminatorios distintos para determinar cuándo se deben tomar medidas para tratar la presión intracraneal (PIC). Si bien las publicaciones hablan de 15, 20 y 25, la mayoría de los centros utiliza como valor superior aceptable una PIC mayor o igual a 20 - 25 mmHg. La mortalidad es alta y el pronóstico es grave en los pacientes que tuvieron una presión intracraneal (PIC) constante de 20 mmHg en comparación con el 20% de morbimortalidad en quienes la PIC se mantuvo inferior a los 20 mmHg. Se logra una mejor evolución si se instituye un tratamiento precoz en lugar de esperar y tratar de disminuir valores de la presión intracraneal (PIC) cuando están más altos o cuando se observan ondas en meseta.

La hipertensión intracraneal es potencialmente mortal (en los adultos) si supera los 25 a 30 mmHg.

Tríada de Cushing.

La Tríada de Cushing puede verse junto con la hipertensión intracraneal, no sólo en el traumatismo encefalocraneal (TEC), sino por cualquier causa que ocasione un aumento de la presión intracraneal (PIC) y se caracteriza generalmente por los siguientes signos que se expresan en el cuadro número 22.

Cuadro número 22. Triada de Cushing.

1. Hipertensión arterial

2. Bradicardia

3. Trastornos respiratorios

Sin embargo la tríada completa sólo aparece en el 33% de los casos de hipertensión intracraneal.

TAC e Hipertensión intracraneal.

Si bien es posible correlacionar los hallazgos tomográficos con el riesgo de aparición de hipertensión intracraneal, no se ha demostrado que ninguna combinación de estos hallazgos sirva como indicadora de la presión intracraneal (PIC) real. De los pacientes que sufrieron traumatismo encefalocraneal (TEC) cerrado y cuyas TAC fueron anómalas, sólo el 60% de los casos sufre hipertensión intracraneal por otro lado, sólo el 13% de los pacientes que tiene una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo normal, sufre hipertensión intracraneal.

No obstante los pacientes que tienen un TAC normal y que presentan 2 o más factores de riesgo de los enumerados en el cuadro número 23 que presentamos a continuación corren un riesgo mayor de hasta un 60% de tener hipertensión intracraneal. Sólo en el 4% de los casos que presentan un solo factor de riesgo o ninguno se observa aumento de la presión intracraneal (PIC).

Cuadro número 23. Factores de riesgos de aumento de la presión intracraneal (PIC) en pacientes con TAC de cráneo normal.

1. Edad mayor de 40 años.

2. Tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg

3. Rigidez de Descerebración o Decorticación unilateral o bilateral

Monitoreo de la presión intracraneal (PIC).

Indicaciones para monitorear la PIC

1. Criterios neurológicos. Traumatismo encefalocraneal (TEC) grave con una escala de Glasgow menor o igual a 8 puntos después de la reanimación cardiopulmonar y cualquiera de las siguientes alteraciones. Un TAC de cráneo anómalo al ingreso, o bien. Un TAC de cráneo normal pero que el paciente presente 2 o más de los factores de riesgos antes mencionados.

Según Narayan y colaboradores, una TAC normal es anómala cuando se observa una lesión hipodensa o hiperdensa (contusiones, hematomas epidurales, subdurales o intraparenquimatosos). En la actualidad, también se incluyen entre estas lesiones la compresión de las cisternas basales y el edema.

Algunos centros asistenciales realizan monitoreo de la presión intracraneal (PIC) en los pacientes que no responden órdenes y algunos otros, incluso a los pacientes que no son capaces de localizar un estímulo. La justificación de esta forma de proceder es que los pacientes que responden a órdenes, que tienen una escala de Glasgow mayor o igual de 9 puntos tienen bajo riesgo de tener hipertensión intracraneal, por lo que es posible seguirlos con exámenes neurológicos secuenciados e instituir tratamiento si aparece deterioro. (20, 38, 88,89)

2. Pacientes con traumatismo sistémico multiorgánico (politraumatizado) que presente alteración de la conciencia (en los casos en que el tratamiento de las otras lesiones puedan tener efectos nocivos sobre la presión intracraneal (PIC), por ejemplo, valores altos de la presión espiratoria final positiva o la necesidad de administrar grandes volúmenes de líquido endovenoso o de sedación profunda).
3. Después de la evacuación de una lesión ocupante intracraneal.