Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte.12

Operaciones como tratamiento.

 

En los pacientes que lo requieran, que tienen un diagnóstico con indicación de cirugía craneoencefálica, ya sea clínico o por estudios especiales (tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo, resonancia magnética nuclear (RMN), RX de cráneo, angiografía cerebral).

 

La efectividad del tratamiento quirúrgico en el pronóstico de los pacientes depende, en primer lugar, de que se realice, inmediatamente después del diagnóstico precoz, la evacuación del hematoma u otras masas que provoquen aumento de la presión intracraneal (PIC), o desplazamiento de las estructuras de la línea media mayor de 5mm. En pacientes con áreas de necrosis, contusión hemorrágica y edema, principalmente en las puntas de los lóbulos frontales y temporales, está indicada la descompresión interna, exéresis generosa de las áreas lesionadas y cierre de la duramadre.

 

En otros pacientes, en quien no se encuentran áreas definidas de lesión importante ni masas intracraneales anormales, pero si visualmente un aumento de presión intracraneal (PIC) y compresión de encéfalo por la duramadre y el cráneo, puede ser útil en algunos casos que no han mejorado con el tratamiento médico y la terapia neurointensiva, la descompresión externa, craniectomía descompresiva amplia y apertura de la duramadre.

 

Lo relativo a la técnica quirúrgica de estos pacientes lo abordaremos más adelante.

Otros procederes de diagnóstico y tratamiento requeridos se realizaran preferiblemente en la Unidad de Cuidados Intensivos como colocar catéteres venosos y arteriales profundos para control del volumen circulatorio y medir la presión venosa central, intubación endotraqueal, asistencia o control ventilatorio, colocar dispositivos para la medición continua de la presión intracraneal (PIC).

 

Agujeros de trepanación exploratorios.

 

En los pacientes que sufrieron un traumatismo, la tríada clínica compuesta por (1) alteración del estado mental, (2) dilación pupilar unilateral y arreflexia pupilar, y (3) hemiparesia contralateral generalmente es producto de una hernia uncal transtentorial que comprime el sector superior del tronco encefálico que, en la mayoría de los casos, se debe a su vez a un hematoma intracraneal extraxial.

 

El pronóstico de los pacientes que tienen una hernia traumática es poco auspicioso, pero si se realiza una descompresión precoz, es posible mejorar el pronóstico, que incluso es mucho mejor cuanto más rápidamente se efectúa la descompresión.

 

Cuando hay sospechas fundadas de que la causa de la descompensación es un hematoma, puede plantearse la necesidad de efectuar agujeros de trepanación exploratorios.

 

Los agujeros de trepanación son, ante todo, una herramienta de diagnóstico, ya que la mayoría de los hematomas agudos son demasiado sólidos para que sea posible extirparlos a través de ellos. Aún así, si el agujero muestra la existencia de un hematoma, es posible realizar una descompresión mínima, y luego llevar a cabo una craneotomía incorporando el agujero o los agujeros ya realizados. De todos modos, en el mejor de los casos se logra una recuperación satisfactoria que solo llega al 20%.

 

Gracias a la amplia disponibilidad actual de la tomografía axial computerizada (TAC), es infrecuente que sea necesario abrir agujeros de trepanación exploratorios.

 

Indicaciones.

 

1. Criterios clínicos: deterioro del estado neurológico. Indicaciones para realizar los agujeros en la sala de urgencia (infrecuentes): casos de pacientes que se están muriendo a causa de una hernia transtentorial rápida o de compresión del tronco encefálico que no mejoran ni se estabilizan con el manitol e hiperventilación.

 

Indicadores de la presencia de una hernia transtentorial o de compresión del tronco encefálico:

 

  1. Caída abrupta en el puntaje de la escala de Glasgow para coma (EGC).
  2. Una pupila que se dilata y deja de responder a la luz.
  3. Parálisis o descerebración (generalmente, contralateral a la dilatada y arreactiva).

 

- Situaciones recomendadas en las que deben aplicarse los criterios anteriores:

 

  1. Cuando hay pruebas de que los pacientes que tenían un estado neurológico estable se deterioraron como ya se ha descrito.
  2. En los pacientes alertas que sufren el mismo proceso cuando son trasladados y el personal médico o paramédico tiene pruebas que atestiguan esos cambios.

 

 

2.- Otros criterios

 

Algunos pacientes que deban ser operados de urgencia por traumatismos sistémicos (por ejemplo, lavado peritoneal positivo + inestabilidad hemodinámica) cuando no hay tiempo de obtener una tomografía axial computerizada (TAC) de cerebro.

 

Tratamiento.

 

Es controvertido el uso de los agujeros de trepanación como tratamiento. Las consideraciones expuestas a continuación sólo son pautas generales:

 

1.     Si el paciente cumple con los criterios ya descritos (operación de urgencia a causa de traumatismos sistémicos o deterioro que no mejora con manitol ni hiperventilación) y no es posible realizar una tomografía axial computerizada (TAC) e interpretarla de inmediato, el tratamiento no debe retrasarse para obtener la tomografía axial computerizada (TAC).

 

A.    En general, si el quirófano está disponible de inmediato, es preferible abrir los agujeros de trepanación allí (porque se dispone del equipo necesario para realizar una craneotomía, tanto la iluminación como la esterilidad son mejores, está disponible una enfermera asistente entrenada, entre otros), sobre todo en los adultos (> 30 años) que no hayan sido víctima de un accidente de tránsito. Así, es probable que sea más rápido el diagnóstico y tratamiento de los hematomas extraxiales en los casos de hernia, aunque no se ha comprobado que exista ninguna diferencia fehaciente en la evolución posterior.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924