Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte.17

El diagnóstico mismo de un hematoma intracraneal es una indicación quirúrgica. Cuando el estado del paciente es grave y no permite hacer un examen radiológico complementario, la sospecha de un hematoma intracraneal es ya una indicación para una trepanación exploratoria. El higroma subdural que provoca un cuadro de comprensión cerebral es también indicación de intervención urgente. En ocasiones, una hemorragia subaracnoidea grave puede ser también objeto de una operación de urgencia.

 

En el tratamiento de la contusión hemorrágica, cabe realizar una descompresión quirúrgica si existe riesgo de hernia cerebral.

 

En los casos de hematoma epidural la tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo es de utilidad para detectar incluso los hematomas epidurales pequeños y sirve, para realizar el tratamiento evolutivo, pero en la mayoría de los casos es necesario evacuarlo quirúrgicamente y las indicaciones son: todo hematoma epidural sintomático, hematoma epidurales asintomático de grosor más de 1 cm la reabsorción de estos hematomas es poco probable. Los hematomas epidurales que se forman en niños son más peligrosos que los adultos pues los niños tienen menos lugar para alojar el coágulo.

 

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: evacuar el coágulo, reducir la presión intracraneal (PIC), eliminar el efecto de masa focal, lograr la hemostasia, es preciso coagular las partes blandas hemorrágicas, venas y arterias durales, sobre todo la arteria meníngea media. Se aplica cera ósea sobre los vasos sangrantes intradiploicos, generalmente venas, para evitar la recidiva del hematoma colocar puntos de tracción en la duramadre.

 

En el caso de los hematomas subdurales agudos se debe llevar a cabo una evacuación quirúrgica rápida en los pacientes sintomáticos con un grosor de hematoma superior a 1 cm o mayor de 5 mm en los niños. Algunos refieren que los hematomas más pequeños no necesitan ser evacuados y, además, una intervención quirúrgica puede aumentar la lesión cerebral si hay edema cerebral y hernia del cerebro a través de la craneotomía. Por lo general se precisa una craneotomía para poder evacuar el coágulo denso y acceder a los lugares posibles de la hemorragia, no siempre es fácil de identificar durante la intervención. Se puede comenzar con una pequeña abertura lineal de la duramadre y agrandarla cuando sea necesario y solo si la tumefacción del cerebro parece controlable.

 

En los casos de hematomas subdurales agudo infantil el estado clínico y el tamaño del hematoma determinan el tratamiento adecuado. Los casos que presentan síntomas mínimos como vómitos, irritabilidad, ausencia de alteraciones del conocimiento y trastornos motores y un hematoma licuado pueden tratarse con punción subdural percutánea, tratamiento que es posible repetir cuantas veces sea necesario. Los casos crónicos pueden llegar a necesitar un sistema de derivación subduroperitoneal.

 

Los casos que presentan síntomas más graves y un coágulo hiperdenso en la tomografía axial computerizada (TAC) deben tratarse mediante craneotomía. No es infrecuente hallar una membrana subdural similar a la que cubre a los hematomas subdurales crónicos de los adultos. Como precaución estos pacientes corren el riesgo de sufrir un shock hipovolémico intraoperatorio.

 

El hematoma subdural crónico en su tratamiento hay que tener en cuenta la prevención de las convulsiones: su uso no está totalmente aceptado. Se administra una dosis de carga de fenitoína, 17 miligramos por kilogramo mediante vía intravenosa (iv) lenta y luego 100 miligramos en infusión lenta cada 8 horas. Cabe suspender la fenitoína si después de una semana aproximadamente no aparecen convulsiones. En los casos que presentan convulsiones tardías, se hayan administrado tratamientos anteriores o no, es necesario instituir un tratamiento prolongado. Algunos consideran que la incidencia de los efectos colaterales de uso de fármacos antiepiléptico es similar a la de las convulsiones, por lo que no recomiendan realizar este tratamiento preventivo. Es necesario revertir las Coagulopatías y la anticoagulación yatrogénica. Se indica evacuación quirúrgica del hematoma si las lesiones son sintomáticas, déficit focal, cambios del estado mental o si el espesor máximo del hematoma subdural supera 1 cm.

 

Hematoma epidural.

 

El hematoma epidural se debe generalmente a rupturas de la arteria meníngea media o una de sus ramas, por fracturas lineales que cruzan su trayecto. Está situado frecuentemente en la región temporal o temporoparietal, donde se debe realizar la trepanación.

La intervención comprende una craniectomía sobre el área del hematoma. Esta se inicia con un agujero de trépano, y una vez encontrado el hematoma enseguida comienza a salir sangre líquida o en coágulos y la craniectomía se amplía hasta 5 o 7 centímetros de diámetro, la que permite evacuar completamente el hematoma mediante aspiración, cureta u otro instrumento. Es muy importante, una vez evacuado el hematoma observar cuidadosamente la superficie dural, para no dejar ningún vaso sangrante. En muchos casos no se puede encontrar el vaso que ha sangrado. Otras veces podemos encontrar roto el tronco de la arteria meníngea media o una de sus ramas. La hemostasis se realiza por medio de electrocoagulación, clips o ligadura. Esta última se realiza con hilo fino y aguja atraumática, que se pasa por debajo del vaso sangrante entre las dos capas de la duramadre cuando hay ruptura del tronco de la arteria meníngea media, la trepanación se amplía hacia l base craneal, hasta descubrir el vaso sangrante. Si la arteria está rota cuando emerge o cerca del agujero redondo menor se hace la hemostasis con más facilidad mediante un taponamiento con algodón prensado y cera hemostática. Antes de cerrar la herida quirúrgica se pueden poner puntos de fijación de la duramadre al periostio, a fin de prevenir un nuevo sangramiento. Si hay duda en la hemostasis completa, se debe dejar un drenaje en la parte inferior de la herida durante 24 horas.

 

Si no tuviésemos datos precisos de la localización, y no se pudieran realizar exámenes radiológicos por falta de medios o por estado grave del paciente, el hematoma se puede buscar con trépanos exploratorios en las siguientes regiones:

 

  1. En la región temporal a 3 centímetros por delante y por encima del conducto auditivo externo.
  2. En la región frontal a 3 centímetros por fuera de la línea media e inmediatamente por delante de la sutura coronaria. Esta sutura coincide con la línea que reúne los dos puntos medios de los arcos cigomáticos y está perpendicularmente situada a ellos.
  3. En la región parietal posterior a 3 centímetros por encima y por detrás del polo superior del pabellón de la oreja. Cuando se sospecha un hematoma epidural en la fosa craneal posterior se realiza un agujero de trepano a 3 centímetros por fuera y por debajo de la protuberancia occipital externa.

 

Cuando se encuentra el hematoma, el agujero de trepano se amplía suficientemente para permitir su evacuación.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924