Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte.22

En la mayoría de los casos, la ruptura es provocada por los fragmentos óseos y no por el agente traumático; aquéllos generalmente atraviesan la pared y se incrustan en el seno, obliterando el orificio de la ruptura, por lo que es común no encontrar un sangramiento profuso en la herida. La hemorragia se produce, habitualmente, en el momento de la limpieza quirúrgica, cuando extraemos los fragmentos incrustados en la pared.

 

Cuando existe un sangramiento abundante por la herida, que puede atribuirse a ruptura de los senos, debe hacerse la hemostasis inme­diatamente; ésta puede hacerse provisionalmente por taponamiento, si el paciente presenta tras­tornos bulbares o estado de shock periférico, y se pospone la hemostasis quirúrgica hasta que la recuperación del estado del paciente la per­mita.

 

Habitualmente se aplica anestesia general, excepto en casos de muy buen estado general y con lesiones poco extensas del cráneo y del cere­bro, en los que podemos emplear anestesia local.

La posición del traumatizado en la mesa ope­ratoria depende de la localización de la herida; se colocarán en decúbito supino los pacientes con lesiones de- los dos tercios anteriores del seno longitudinal, y en posición lateral o en decúbito prono los que presentan lesión del tercio posterior de éste, o de los senos laterales. La cabeza debe estar colocada por encima del plano del tronco (Ligera posición de Fowler) para dis­minuir la presión venosa intracraneal.

 

Sin embar­go, debemos cuidar que esta posición no se exa­gere, ya que puede provocar una presión venosa negativa y aspiración de aire por la ruptura, con la consiguiente embolia gaseosa.

 

Durante la exploración quirúrgica de una fractura en la línea media o en otra región del cráneo sobre la proyección de los senos de la durama­dre, la extracción de los fragmentos tiene que comenzar desde la periferia hacia el lugar donde se sospecha la ruptura. En tales casos, el defecto de la bóveda craneal tiene que ser mayor para permitir un trabajo cómodo sobre el seno. Cuan­do se descubre el lugar de la ruptura y comienza a salir sangre venosa en gran cantidad, el ciru­jano debe poner su dedo sobre el orificio para contener el sangramiento provisionalmente, mien­tras, se aspira la sangre y se precisa la localiza­ción exacta y amplitud de ésta.

 

Manteniendo siempre la compresión digital, se amplía con gubia alrededor el defecto óseo, en un diámetro de unos 5 o 6 cm aproximadamente. Esta maniobra nos permite proseguir el trabajo sobre el seno y obtener una hemostasis definitiva. ¿De qué manera realizaremos dicha hemostasis? Ella depende del lugar y del tamaño de la lesión. En presencia de rupturas lineales del seno, con bor­des regulares, la técnica más adecuada es la sutu­ra directa, con aguja atraumática e hilo fino, tales como las que se emplean en cirugía vascular.

 

En las lesiones pequeñas y sobre todo en las que la parte lesionada es la pared superior, es conveniente hacer plastia con un fragmento de músculo. Si la herida de partes blandas es extensa y alcanza la región temporal, fácilmente se puede tomar un fragmento de músculo con su fascia (2 X 2 cm), el cual se pone debajo del dedo que tapona la hemorragia, se oblitera el orificio y se sutura con algunos puntos a cada lado, por fuera del seno, sobre duramadre sana. Un defecto de la pared lateral del seno se puede cerrar también con un pedazo del músculo. Con este fin, después de la abertura de la duramadre, lateralmente al seno, el orifi­cio se tapona con un pedazo de músculo que se fija mediante uno o dos puntos de suturas.

 

En lesiones graves se puede intentar una plastia con duramadre del la vecin­dad, y utilizar pequeños colgajos. Con este fin la duramadre se abre mediante una incisión recta paralela al seno y a distancia suficiente para formar un colgajo que pueda cubrir bien la ruptura. Este colgajo se forma de uno u otro lado tratando de evitar la lesión de las venas corticales que antes de su desembocadura en el seno pasan a corta distancia entre las dos capas de la duramadre.

 

En las laceraciones graves del seno, cuando sufre no solamente la pared superficial, sino también la pared lateral, y la lesión está en sus tercios anteriores, se puede intentar un taponamiento con gasas. Estas se colocan entre la cara interna de la bóveda y la duramadre despegada de la parte anterior y posterior de la craniectomía. Este método no debe emplearse como hemostasis definitiva más que excepcio­nalmente, sino como una maniobra provisional que permita hacer una plastia con más como­didad.

 

La ligadura de los senos se utiliza en lacera­ciones graves cuando la sutura o la plastia no son posibles. La técnica de la ligadura es la siguiente: se hace una incisión en la duramadre a cada lado de la lesión del seno y paralela a éste. Después se separan los bordes superiores de ambos hemisferios cerebrales, con espátulas, pro­tegidas por algodón, y se hace una transfixión en la hoz, inmediatamente por debajo del seno. De este modo se hacen ligaduras por delante y por detrás de la ruptura.

 

Todas las venas corticales que desembocan en el seno entre las dos ligaduras deben ser coagu­ladas. Es necesario señalar que la ligadura de los senos de la duramadre es una conducta heroica, que solamente es soportada en la mitad anterior del seno longitudinal superior; la liga­dura de la mitad posterior de éste y de los senos laterales provoca trastornos graves del drenaje venoso. No está permitida la ligadura a nivel de la prensa (torcular) de Herófilo, pues tiene con­secuencias fatales. (20, 38,96)

 


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