Las técnicas que fomentan el drenaje continuo después de un procedimiento de evacuación con el objetivo de reducir la cantidad de liquido residual y evitar la recidiva son: el empleo de un drenaje subdural, la apertura de un agujero de trepanación amplia por debajo del músculo temporal, el mantenimiento del paciente en reposo absoluto con la cabecera horizontal, puede usar una almohada y la sobrehidratación leve durante 24 o 48 horas después de la intervención o, si se utiliza un drenaje, hasta 24 o 48 horas después de retirarlo. Estas medidas fomentan la expansión del cerebro y la expulsión del líquido subdural remanente. Cuando el cerebro no se expande, algunos preconizan el empleo de una infusión continua en el espacio subaracnoideo lumbar, pero este método no carece de complicaciones.

Craneostomía con mecha y taladro manual (TWIST DRILL) como tratamiento de los hematomas subdurales crónicos.

Se supone que este método provoca una descompresión lenta del cerebro e impide que se produzcan los cambios abruptos de presión que suelen seguir a otros métodos y que pueden estar asociados a complicaciones tales como hemorragia intraparenquimatosa o intracerebral. Incluso algunos los realizan en la habitación con anestesia local.

La técnica consiste en insertar un catéter ventricular dentro del espacio subdural para drenar el contenido del hematoma hacia una bolsa convencional de ventriculostomía colocada 20 cm debajo del nivel de la craneostomía, se mantiene el paciente en posición horizontal sobre la cama y se evalúa si el drenaje es suficiente mediante tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo seriadas. Una vez que se ha extraído al menos el 20% de la acumulación y el paciente muestra signos de mejoría, de 1 a 7 días después de iniciado el tratamiento, con una media de 2,5 días, se retira el drenaje.

Agujeros de trepanación como tratamiento de los hematomas subdurales crónicos.

A fin de prevenir las recidivas, se recomienda no utilizar agujero de trepanación pequeño, sin drenaje subdural. Es preferible realizar una craneotomía subtemporal amplia, 2.5 centímetros de diámetro reales, que deben medirse con exactitud y emplear coagulación bipolar para que los bordes de la duramadre y de l membrana subdural coincidan con el ancho de la apertura ósea, no hay que tratar de separar esas dos capas por que se puede provocar una hemorragia. Este procedimiento permite el drenaje continuo del líquido subdural hacia el músculo temporal. Es de utilidad colocar una lámina de algún material hemostático como el Gelfoam, sobre el orificio para evitar que entre sangre nueva orinada en las partes blandas del abordaje.

Drenaje subdural.

Si se emplea un drenaje subdural es conveniente que sea un sistema cerrado. Los catéteres de ventriculostomía no son adecuados por que tienen agujeros pequeños que están ubicados en el extremo del catéter diseño que responde a la necesidad de evitar que el plexo coroideo tape el catéter al insertarlo en el ventrículo cuando se lo integra a un sistema de derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR), sobre todo cuando el liquido acumulado es denso y oleoso en el lado positivo, puede ser útil cuando el objetivo es hacer un drenaje lento. La bolsa colectora se coloca 50 a 80 centímetros debajo a la altura de la cabeza.

Después de la intervención, el paciente debe permanecer en posición horizontal. Cabe administrar profilaxis antibiótica hasta 24 o 48 horas después de retirar el drenaje y, en ese momento se comienza a elevar poco a poco la cabecera de la cama. Puede ser de utilidad obtener una tomografía axial computerizada (TAC) antes de retirar el drenaje o poco después para establecer un punto de referencia en caso de que el paciente se deteriore.

Si bien estos hematomas parecen inocuos pueden generar complicaciones graves luego del tratamiento quirúrgico tales como la convulsiones incluso de mal epiléptico intratable, hemorragia intracerebral que suele verse del 0.7 al 5% de los casos. Estas hemorragias son devastadoras en estos cuadros, el 33% de los pacientes fallecen y otro 33% queda con incapacidades graves, puede también ocurrir una imposibilidad del cerebro para reexpandirse u ocasionar una recidiva, puede ocurrir un neumoencéfalo tensional o un empiema subdural que también puede formarse en hematomas no tratados.

En el 60% de los pacientes mayores de 75 años y en ninguno de los menores de los 75 años, una descompresión rápida está asociada a hiperemia de la corteza subyacente que puede estar relacionada con la aparición de una hemorragia intracerebral o de convulsiones. Todas las complicaciones son más frecuentes en los ancianos y en los pacientes debilitados.

La mortalidad general tras el tratamiento quirúrgico es de 0% hasta el 8%. En una serie de 104 pacientes tratados en su mayoría mediante craneostomía, la mortalidad fue de un 4%, y todos los decesos fueron mayores de 60 años y se debieron a afecciones concurrentes. Otra publicación sobre una serie de gran magnitud informa de una mortalidad de 0,5%. El estado neurológico empeora tras el drenaje en el 4% de los casos.

Higroma subdural.

En el higroma subdural se acumula líquido cefalorraquídeo en el espacio subdural por un mecanismo de válvula, que comprime el encéfalo. El higroma acompaña habitualmente las contusiones cerebrales donde la aracnoides está rota, y por esto el líquido cefalorraquídeo del higroma es sanguinolento. Éste puede estar situado sobre toda la superficie del cerebro o en uno de sus hemisferios.

En el higroma subdural traumático no es necesario tratar los asintomáticos.

El tratamiento quirúrgico consiste en un trépano en la región temporoparietal o bilateralmente. Cuando se abre la duramadre sale a presión, líquido cefalorraquídeo, y después se aprecia la corteza cerebral despegada de la duramadre. La herida quirúrgica se cierra sin suturar la duramadre para crear una vía de dre­naje hacia las partes blandas epicraneanas. Si durante el período postoperatorio la hiperten­sión intracraneana persiste, se debe hacer una punción del espacio subdural a través de la herida quirúrgica.

Puesto que son frecuentes las recidivas después de efectuar una evacuación simple por agujeros de trepanación, es aconsejable, en caso de intervenir, dejar un drenaje subdural durante 24 o 48 horas. En casos graves se puede dejar un drenaje durante unos días.

Puede llegar a ser necesario efectuar una craneotomía en los casos de recidivas reiteradas para localizar el lugar de la pérdida del líquido cefalorraquídeo (LCR), que generalmente, es difícil de reconocer, o bien si es posible recomendamos colocar un sistema de derivación subduroperitoneal.