Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte.15

La profilaxis antibiótica es polémica. No se hallaron diferencias en la incidencia o la morbilidad de las meningitis entre los pacientes sometidos a tratamientos y aquellos que no recibieron ninguna terapia. Además, el riesgo de seleccionar cepas resistentes parece real y, por lo tanto, suele evitarse la antibioticoterapia.

 

El tratamiento consiste en tomar medidas para bajar la presión intracraneal (PIC), reposo absoluto, evitar el estreñimiento utilizando laxantes, aconsejarle al paciente que no se suene la nariz ni estornude, administrar acetazolamida 250 miligramos por vía oral 4 veces al día para disminuir la producción de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la restricción leve de líquidos.

 

Si persiste la filtración en primer lugar descartar la hidrocefalia obstructiva por tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN), realizar una punción lumbar diaria o dos veces al día si es preciso para reducir la presión hasta igualarla a la presión atmosférica o hasta que el paciente manifieste cefalea, o bien colocar un drenaje lumbar continuo utilizando un catéter percutáneo. Mantener la cabecera de la cama elevada a 10 o 15 º y la cámara cuentagotas a nivel de los hombros la cual se deberá bajar si persiste la filtración. Este procedimiento requiere internación en la UCI.

 

Si el paciente se deteriora con el drenaje colocado, detener el drenaje inmediatamente, ubicar al paciente en posición horizontal plana sobre la cama o con una leve inclinación de Trendelemburg, iniciar oxigenación con oxígeno al 100%, obtener una tomografía axial computerizada (TAC) o una radiografía de cráneo con equipos portátil para descartar un neumoencéfalo tensional causado por la entrada de aire.

 

Operaciones en las fracturas cerradas del cráneo.

 

Indicaciones y contraindicaciones.

 

En las fracturas cerradas del cráneo, es decir, cuando estas no se acompañan de las heridas de las partes blandas epicraneanas, la intervención quirúrgica está indicada si existe fractura deprimida.

El grado de hundimiento debe precisarse por el examen radiográfico y sobre todo por vistas tangenciales al foco de la fractura.

 

La operación debe practicarse lo más precoz posible si lo permite el estado general del paciente. En casos de fracturas lineales o múltiples, sin datos radiológicos de hundimiento, la operación no está indicada, salvo en los casos, por cierto pocos frecuentes, en los que aparecen signos de irritación cortical (crisis epilépticas focales) ya que en tales casos, pequeños fragmentos de lámina interna no son visibles en las radiografías, los cuales pueden lesionar la duramadre y la corteza cerebral.

 

El tratamiento quirúrgico se debe posponer cuando el estado del paciente es muy grave, ya sea por shock o por lesiones severas del encéfalo (estupor, coma, trastornos bulbares, hipotensión arterial). En tales casos deben tomarse todas las medidas necesarias para sacar el paciente de dicho estado y una vez obtenida una recuperación aceptable, proceder a la operación; a sí mismo, en casos de politraumatizados con lesiones en el resto del organismo, que necesiten un tratamiento quirúrgico inmediato, debemos posponer la operación del cráneo.

 

Si existen signos clínicos que sugieren la existencia de un hematoma, la operación debe practicarse inmediatamente sin tener en cuenta el estado del paciente y esta debe ser dirigida a la evacuación de dicha colección sanguínea que es la que pone en peligro la vida del paciente.

 

En el caso de las fracturas craneanas pediátricas, en los quistes leptomeníngeos postraumáticos el tratamiento es quirúrgico, y es obligatorio hacer un cierre de la duramadre. Puesto que el defecto dural tiene mayores dimensiones que el óseo, puede ser beneficioso realizar una craneotomía alrededor del lugar fracturado, reparar el defecto dural y reemplazar el hueso.

 

Es preciso controlar la evolución de las fracturas en pseudocrecimiento mediante radiografías y operarlas sólo si persiste la expansión después de varios meses o si aparece una lesión subgaleal.

 

En las fracturas en pelotas de ping-pong no es necesario instituir ningún tratamiento cuando estas se producen en la región temporoparietal, siempre que no haya una lesión cerebral subyacente, ya que la deformidad generalmente se corrige cuando crece el cráneo. Las lesiones situadas en la zona frontal pueden corregirse por razones estéticas, efectuando una pequeña incisión lineal detrás de la inserción del cabello, abriendo un agujero de trepanación adyacente al hundimiento y empujándolo hacia fuera con un disector de Penfield.

 

Técnica quirúrgica.

 

Los objetivos de la operación son:

 

1.     levantar los fragmentos óseos.

2.     evacuar los hematomas y tejidos necróticos intracraneanos.

3.     Restituir la integridad anatómica del cráneo en todos sus planos.

 

Desde el punto de vista de la técnica operatoria la intervención se puede realizar utilizando 3 métodos:

En el primer método se practica una craneotomía osteoplastia. Este es el método elegido cuando se trata de un foco de hundimiento, sin líneas de fracturas radiadas, ya que esto permite circunscribirlo dentro de un colgajo osteoplástico.

 

Con este fin se practica una incisión de partes blandas epicraneanas en forma de herradura, como en las craneotomías osteoplásticas habituales, y se libera la superficie ósea en forma semicircular dejando un pie de músculo temporal. En dicha liberación se debe examinar cuidadosamente el hueso en busca de fracturas lineales que no hayan sido evidenciadas radiológicamente y una vez cerciorados de que no existe, podemos proceder a practicar la trepanación. Si es posible se deja el periostio intacto, sobre los fragmentos.

 

Debemos señalar que en esta craneotomía el pie del colgajo óseo debe ser lo más estrecho posible a fin de facilitar su levantamiento, ya que una maniobra brusca o forzada puede añadir una fractura del colgajo, en tanto que un levantamiento cuidadoso nos permite ir examinando la superficie cerebral subyacente y sus relaciones con los fragmentos.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924