Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte.16

Una vez levantado el colgajo, si la duramadre tiene un aspecto normal, late bien, el cirujano puede comenzar a trabajar sobre el colgajo osteomuscular al que están fijados los fragmentos. Cuando estos son pequeños se extraen; los grandes se colocan en su lugar a nivel del hueso y se fijan. No se pueden dar normas rígidas para esta reconstrucción, pues dependerá de la disposición de las fracturas, pero el hecho de estar ya separados del encéfalo, nos permite aplicar mayor fuerza y valernos de maniobras variables. Después, examinamos atentamente la superficie de la duramadre en cuanto a su aspecto, color y latidos, y si éstos son normales, la herida se cierra por planos.

 

Si la duramadre está tensa, no late, o tiene una coloración azulada, se debe sospechar un hematoma subdural y su abertura es obligatoria.

 

Cuando las fracturas cerradas se acompañan de heridas de la duramadre y del cerebro lo cual se constata en el momento del levantamiento del colgajo óseo, se extraen cuidadosamente los fragmentos incrustados en la masa encefálica, y se lava o se aspira el tejido necrótico existente. En tales casos, para explorar bien la superficie cortical subyacente, el defecto de la duramadre se amplía mediante incisiones en forma estrellada, se observa atentamente el área cerebral expuesta y se extraen delicadamente las esquirlas óseas, de modo de no causar más daño encefálico.

 

Lavamos con solución isotónica los detritos de tejido; si es necesario, provocamos una hipertensión intracraneana artificial por medio de compresión yugular bilateral, que facilita la salida de pequeños coágulos, esquirlas o tejido necrótico a la superficie.

 

Una vez realizada una buena limpieza de la herida, con una completa hemostasis, ésta se cierra por planos: duramadre, periostio y partes blandas.

 

Si existe edema cerebral que provoque prolapso de masa encefálica a través de la abertura de la duramadre, ésta no debe cerrarse a menos que disminuyamos la tensión por medio de una punción lumbar o con la administración de manitol, furosemida u otros deshidratantes cerebrales. Solamente en casos excepcionales, cuando existe un edema cerebral marcado, es preferible no reponer el hueso y, en tales casos, el colgajo se puede quitar definitivamente.

 

El método de reparar las fracturas deprimidas mediante una craneotomía osteoplástica es más cómodo, y al mismo tiempo permite una revisión amplia de las meninges y la superficie cerebral en un área más amplia que en el campo de los fragmentos. Este método es menos traumático para el tejido cerebral, pues la reconstrucción del hueso se realiza fuera de la superficie cerebral.

 

Es utilizable en pocos casos, sobre todo en niños, porque los huesos de ellos tienen una mayor elasticidad y las fracturas deprimidas pueden existir sin fracturas radiadas, que es una condición indispensable para el uso de éste método.

 

 

En el segundo método se levantan todos los fragmentos óseos; diariamente; éste se utiliza en fracturas deprimidas, con fisuras radiadas o fracturas múltiples de gran extensión, que no permiten realizar un colgajo osteomuscular. La incisión de partes blandas tiene forma de herradura o de “S” itálica. Se separa la piel, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis epicraneal, y el periostio se deja sobre la superficie del hueso. Pero, habitualmente, cuando se separa el colgajo de partes blandas y se dobla hacia fuera se encuentran los fragmentos con periostio lacerado y embebido en sangre.

 

Todos los fragmentos pequeños libres del periostio y del tejido cerebral necrótico se extraen. Los fragmentos mayores se quitan o se levantan con su periostio, para permitir el examen y el trabajo sobre la duramadre y el cerebro, tal como se describe en el método anterior; después se repone a su lugar.

 

Muchas veces, algunos fragmentos deprimidos están firmemente fijados, y el borde de su lámina interna queda por debajo de la bóveda, lo que no permite su movilización. En tales casos, se puede practicar un agujero de trepano en el hueso sano, inmediatamente por fuera de la fractura, y se amplía esta trepanación alrededor del fragmento, hasta ser posible su movilización cuando la duramadres esta lacerada y existe una herida del cerebro, todos los tejidos necróticos y coágulos se limpian, y la herida se lava son solución isotónica.

 

Después de la sutura de la duramadre lo fragmentos mayores se colocan en el defecto óseo de tal manera que sus bordes se fijen fuertemente en el defecto, y al final se suturan los tejidos blandos epicraneanos. Cuando existen fracturas múltiples y no es posible cerrar el defecto óseo con los fragmentos, los últimos se extraen por completo y los bordes del defecto se regularizan. En estos casos, si no se presenta hipertensión intracraneana, podemos realizar, inmediatamente, una plastia del defecto.

 

El tercer método se utiliza en las fracturas deprimidas de los lactantes. La mayor elasticidad de la bóveda craneal de los lactantes no permite formar líneas de fracturas y fragmentos. Habitualmente se observa un hundimiento uniforme y con una base redonda (como en pelota de ping-pong). Estos fragmentos también se levantan por medio de un agujero de trépano inmediatamente por fuera del borde de la depresión, a través de lo cual se introduce, cuidadosamente, un disector fino en el espacio epidural, y haciendo un suave movimiento de palanca se obtiene la restitución a su lugar del hueso deprimido. Cuando esta técnica se emplea en las primeras horas después del traumatismo, el levantamiento del hueso se logra fácilmente. Algunos días más tarde, mediante este método, el levantamiento es más difícil.

 

Cuando se sospecha una lesión del nervio óptico por una fragmento en el canal óseo, sobre todo en los casos con acentuada disminución de la visión en los que radiológicamente se ven líneas de fractura en esta región, se recomienda una exploración quirúrgica con resección de la pared superior del conducto óptico. Se practica una craneotomía osteoplástica frontal o frontotemporal y la duramadre se separa del techo orbitario. Mediante un agujero del trepano en el techo orbitario, por delante del ala menor utilizando una gubia fina, se reseca la pared superior del conducto óptico y se extraen todos los fragmentos en caso de imposibilidad de liberar el nervio óptico se puede abrir la duramadre y resecar el bordo interno del conducto óptico bajo control visual del nervio.

 

Operaciones en los hematomas intracraneanos.

 

En los traumatismos encefalocraneanos se pueden observar hematomas epidurales, subdurales, e intracerebrales, que provocan una comprensión cerebral y exigen un tratamiento quirúrgico. La operación se debe realizar lo más precozmente posible.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924