Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte.6

Si la PIC es menor de 20 mm Hg, continua con el tratamiento durante 48 horas y luego disminuir la dosis gradualmente. Si aumenta la presión intracraneal (PIC), volver al estadio anterior hasta que disminuya.

La función neurológica normal se recupera aproximadamente dos días después de suspender el tratamiento.

 

La concentración del pentobarbital debe ser menor de 10 μg/ml para poder efectuar un examen de muerte cerebral que sea válido.

 

En el cuadro 28 se expresan los efectos de la concentración del pentobarbital sobre el sistema nervioso central.

 

 

Cuadro número 28. Efectos de la concentración del pentobarbital sobre el sistema nervioso central (SNC).

 

Grados de depresión del SNC - miligramos% - μg/ml.

 

Concentración válida para efectuar examen de muerte cerebral: Menor o igual a 1 - Menor o igual a 10

Sedación: relajado, el paciente se despierta fácilmente: 0,05 – 0,3 - 0,5 – 3

Sedación intensa: dificultad para despertarlo, depresión respiratoria: 2 - 20

Coma (generalmente, supresión de salvas en el electroencefalograma (EEG)): 5 - 50

 

Según las publicaciones, estos valores provienen de pacientes sensibles al fármaco; existe gran variabilidad entre los pacientes y es probable que quienes toleran el fármaco no lleguen a estar sedados ni siquiera con concentraciones de 100 ug/ ml.

 

Tiopental.

 

Este fármaco puede ser de utilidad cuando se necesita un barbitúrico de acción rápida por ejemplo, en el quirófano o cuando no se disponga de dosis suficientes de pentobarbital. Puede utilizarse de la siguiente forma (no se ha estudiado el tiopental para esta indicación, pero en teoría es similar al pentobarbital).

 

La dosis de carga: 5 miligramos/kilogramo (margen de 3 a 5) de tiopental vía intravenosa (iv) durante 10 minutos. Luego, infusión continúa de 5 miligramos/kilogramo/h (margen de 3 a 5) durante 24 horas.

Puede llegar a ser necesario administrar otro bolo de 2.5 miligramos/ kilogramo para bajar la presión intracraneal (PIC). Después de 24 horas, se saturan las grasas, por lo que se debe reducir la infusión a 2.5 miligramos / kilogramo/ hora. Ajustar la dosis para bajar la presión intracraneal (PIC) o monitorear con electroencefalograma (EEG) hasta obtener el silencio bioeléctrico. La concentración terapéutica en suero es de 6 a 8.5 miligramos /dl.

 

Si bien no se ha estudiado este fármaco para el tratamiento de la presión intracraneal (PIC), se ha sugerido un protocolo de sedación: comenzar con 5 a 10 ug/kilogramo/minuto; aumentar de 5 a 10 ug/kilogramo/minuto cada 5 o 10 minutos, según sea necesario, hasta que baje la presión intracraneal (PIC).

Se ha utilizado el propofol como tratamiento neuroprotector durante la operación de los aneurismas intracraneales con dosis de hasta 170 ug/kilogramo/minuto. También puede provocar hipotensión.

 

Tratamiento de segunda línea de la hipertensión intracraneana.

 

Si la hipertensión intracraneana persiste a pesar de haber instituido las medidas ya descritas, y, sobre todo, si se produce un repunte de la presión intracraneal (PIC) después de haber sido controlada, es sumamente recomendable repetir una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo a fin de descartar que la causa de la hipertensión sea una afección quirúrgica antes de comenzar cualquier tratamiento de segunda línea, que, aunque eficaces, plantean riesgos significativos como por ejemplo, los barbitúricos en dosis altas, o sus efectos no están comprobados en cuanto al beneficio que proporcionan a la evolución clínica. Así mismo, también es conveniente realizar un electroencefalograma para descartar un estado de mal epiléptico que no genere signos clínicos evidentes.

 

Uso de barbitúricos en dosis altas: se inicia el tratamiento si la presión intracraneal (PIC) se mantiene mayor de 20 a 25 mm Hg.

 

La hiperventilación: Sirve para lograr la hipocapnia hasta que la pCO2 sea igual a 25 o 30 mm Hg (torr). Se recomienda controlar la saturación yugular de la oxihemoglobina (SjO2), la diferencia del contenido de oxígeno arteriovenoso cerebral (AvdO2) y el flujo sanguíneo cerebral.

 

La hiperventilación ha sido un método efectivo para reducir rápidamente el volumen sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Es discutido la efectividad de la hiperventilación prolongada. Ya que pasado cierto tiempo el pH del líquido cefalorraquídeo (LCR) se normaliza y atenúa la constricción cerebrovascular inducida por la hiperventilación. Además si se mantienen durante muchos días grados extremos de hipocapnia, la reducción del volumen sanguíneo y el flujo sanguíneo cerebral provocan isquemia e infarto cerebral. Es aceptable aún por algunos el tratamiento con hiperventilación durante 2 a 4 días como tratamiento de segunda línea.

 

Hipotermia: es preciso verificar que los pacientes no tengan disminución del índice cardiaco, trombocitopenia, depuración elevada de creatinina ni pancreatitis. Durante un tiempo se preconizó el empleo de cascos de enfriamiento o mantas especiales para alcanzar temperaturas de 32ºC, durante unos 15 días en pacientes menores de 30 años, con crisis de rigidez tipo descerebración. Se aduce que este tratamiento disminuye el tono muscular, la presión intracraneal y las secreciones respiratorias: actualmente, no se acepta por las complicaciones cardiovasculares que puede provocar y su interferencia con la utilización de barbitúricos. Sin embargo, se insiste en mantener la normotermia corporal.

 

Craniectomía descompresiva: se reseca una porción de la calota y zonas extensas de tejido cerebral contuso y hemorrágico (hace lugar de inmediato y elimina zonas donde la barrera hematoencefálica está alterada). Este procedimiento es controvertido, porque puede incluso propiciar la formación de edema. Si hay contusión del polo temporal, cabe realizar una lobectomía de no más de 4 o 5 centímetros del lado dominante y de 6 o 7 centímetros en el caso de que sea la lesión del lado no dominante, dado que una lobectomía total es demasiado agresiva, o una lobectomía del lóbulo frontal, si la contusión es frontal. Aún así, los resultados de estos procedimientos no han confirmado las expectativas.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924