Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte.13

B.    Si se prevé que el quirófano no va estar disponible inmediatamente, puede decidirse realizar los agujeros de trepanación de urgencia en la sala de emergencias misma.

 

2.     La realización de los agujeros de trepanación se describe en la sección técnica.

 

Posición del paciente.

 

Se gira la cabeza del paciente de forma tal que el lado que se va a explorar quede hacia arriba y se le coloca una almohadilla bajo el hombro. Se utiliza fijación del cráneo de tres puntos si existe la sospecha de que pueda haber un aneurisma o una malformación arteriovenosa (para poder utilizar retractores autoestáticos y obtener inmovilidad del campo quirúrgico) o si es necesario estabilizar la columna (por ejemplo, en los casos de fracturas cervicales inestables). De lo contrario, es suficiente con colocar un sostén en herradura, que ahorra tiempo y permite un acceso rápido al lado contralateral si llega a ser necesario.

 

Elección del lado donde abrir el primer agujero de trepanación.

 

Es recomendable comenzar con un agujero temporal (ver más adelante)

 

  1. Del lado homolateral a la pupila dilatada y arreactiva. De este modo, el lado será correcto en más del 85% de las lesiones ocupantes epidurales y otras lesiones extraxiales.
  2. Si ambas pupilas están dilatadas, utilizar el lado de la pupila que se dilató en primer lugar (si se tiene conocimiento).
  3. Si las pupilas están iguales, o si se desconoce cuál se dilató primero, es conveniente hacer el agujero del lado donde es evidente el traumatismo externo.
  4. Si no hay signos localizadores, se lo debe realizar del lado izquierdo (a fin de evaluar y descomprimir el hemisferio que se cree es el dominante)

 

Abordaje.

 

Los agujeros de trepanación se realizan a lo largo de un trayecto que los conecte a fin de poder formar un “colgajo para evacuar un hematoma” si llega a ser necesario realizar una craneotomía.

La denominación “colgajo por hematoma traumático“ se debe a que proporciona acceso amplio a casi toda la convexidad cerebral, lo cual permite evacuar por completo los coágulos hemáticos y detener gran parte de la hemorragia si persiste.

 

En primer lugar, se traza el colgajo con un marcador cutáneo:

 

1.     Se comienza en el arco cigomático a menos de 1 cm anterior al trago (así, no se corre el riesgo de dañar el ramo del nervio facial que inerva el músculo frontal ni la rama anterior de la arteria temporal superficial).

2.     Se sigue hacia arriba y luego se hace una curva hacia atrás a la altura del vértice superior del pabellón auricular.

3.     A 4 - 6 cm detrás de la oreja se sigue hacia arriba.

4.     A 1 - 2 cm de la línea media (seno longitudinal superior) se hace una curva hacia delante y se termina detrás del nacimiento del cabello.

 

Técnica quirúrgica.

 

Ubicación de los agujeros de trepanación.

 

1.     Primer agujero de trepanación (temporal) sobre la fosa craneal media, justo por encima del arco cigomático. Este agujero proporciona acceso a la fosa media (que es el lugar donde es más frecuente que se forme un hematoma epidural y, por lo general, permite acceder a los hematomas subdurales de la convexidad, así como a la arteria meníngea media de la región pterional).

2.     De no hallar un hematoma epidural, se abre la duramadre si ésta presenta una coloración azulada (signo que sugiere la presencia de un hematoma subdural). O si existe una sospecha fundada de que en ese lado hay una lesión ocupante.

3.     Si la exploración es completamente negativa, se realiza otro agujero temporal del lado contralateral.

4.     Si éste también es negativo, es necesario completar con otros orificios como se hizo en el hemisferio contralateral si no es posible realizar una tomografía axial computerizada (TAC) en ese momento.

5.     Primero se completa con un agujero frontal.

6.     Después, se efectúa un agujero parietal y, por último, en la fosa posterior.

 

En un estudio realizado en 100 pacientes que habían sufrido traumatismo y que, como consecuencia, presentaron hernia transtentorial o comprensión del tallo cerebral, los agujeros de trepanación bilaterales temporales, frontales y parietales, todos realizados en el quirófano, fueron positivos en el 56% de los casos.

 

Los índices son menores entre los menores de 30 años y quienes tenían una malformación arteriovenosa (MAV) en comparación con los efectuados por caídas o golpizas.

 

Los hematomas subdurales son las lesiones ocupantes extraxiales más frecuentes (son únicos y unilaterales en el 70%, bilaterales en el 11% y están asociados a hematomas epidurales o intracerebrales en un 10% de los pacientes).

 

En los casos de exploraciones positivas, el primer orificio estuvo del lado correcto en el 86% de las veces cuando se lo realizó siguiendo las recomendaciones anteriores. Seis pacientes tenían hematomas extraxiales importantes que no fueron descubiertos mediante agujeros de trepanación (probablemente porque la exploración fue incompleta). Sólo 3 pacientes tuvieron los signos neurológicos descritos como consecuencia de hematomas intraparenquimatosos.

 

La evolución clínica en un tiempo promedio de seguimiento de 11 meses con un margen entre el primer mes y 37 meses se comporto de la siguiente forma.


Fallecieron 70 de los 100 pacientes: No fue posible atribuir ningún tipo de morbimortalidad a los agujeros de trepanación. En 4 pacientes que tuvieron una buena evolución y en 4 que presentaron una incapacidad moderada fue positiva la exploración mediante agujeros de trepanación.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924