Indicaciones de la hiperventilación.

Por períodos breves (minutos) en las siguientes circunstancias: antes de insertar un monitor de la presión intracraneal (PIC) si hay signos clínicos de hipertensión intracraneana. Tras la inserción de un monitor si se observa una aumento abrupto de la PIC o se produce deterioro neurológico. Puede ser utilizada mientras se realiza la evaluación prequirúrgica de un paciente que tiene una lesión tratable como es el caso de un hematoma intracraneal tardío.

Por períodos prolongados, cuando se comprobó que la hipertensión intracraneal no responde a la sedación, ni al bloqueo neuromuscular, ni al drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) si está disponible, ni a los diuréticos osmóticos.

Puede ser apropiada para tratar la hipertensión intracraneana que es consecuencia preponderante de hiperemia.

Precauciones en el empleo de la hiperventilación.

• Evitar la hiperventilación durante los primeros 5 días después del traumatismo encefalocraneal (TEC), sobre todo, durante las primeras 24 horas.
• No se debe emplear como método preventivo.
• Si se comprobó que la hipertensión intracraneal no responde a ninguna otra medida, se debe hiperventilar cuidando que la pCO2 sea de 30 a 35 mm Hg.
• Si resulta necesario hiperventilar por un período prolongado con una pCO2 que llegue a 25 o 35 mm Hg, es conveniente verificar la saturación yugular de la oxihemoglobina, la diferencia del contenido de oxígeno arteriovenoso cerebral o el flujo sanguíneo cerebral a fin de detectar la isquemia cerebral.
• La pCO2 nunca debe estar por debajo de los 25 mm Hg.

Tratamiento médico en piso o sala de neurocirugía.

A los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) o sus secuelas, cuya envergadura no permita el tratamiento ambulatorio, pero que no presentan complicaciones con peligro inminente tal, que requieran cuidados intensivos como contusión cerebral no severa, fracturas craneales, hemorragia subaracnoidea postraumática, convulsiones postraumáticas, agitación psicomotora, excitación, infecciones del sistema nervioso central (SNC), infarto, espasmo u oclusión vascular cerebral postraumática.

En la contusión cerebral no severa, se realiza la prevención del síndrome de insuficiencia respiratoria agudo, uso de deshidratantes cerebrales, prevención del déficit nutricional, cuidados generales de enfermería, antibióticos si infecciones y analgésicos.

En las fracturas craneales lineales, reposo, analgésicos, observación para detectar signos de déficit o irritación del sistema nervioso central (SNC), antibióticos en caso de otorragia o heridas.

En la hemorragias subaracnoideas postraumáticas luego de realizado una tomografía axial computerizada (TAC) y fondo de ojo, algunos plantean que se puede realizar punción lumbar, acostado en decúbito lateral, y se realiza drenaje lento de 10 a 20 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR). Puede repetirse si persiste la cefalea. No debe realizarse si se sospecha presión intracraneal (PIC) muy alta, por el peligro de enclavamiento. En mi experiencia personal prefiero en estos casos no realizar punción lumbar. Además debe realizarse tratamiento contra el edema cerebral con deshidratantes.

Las convulsiones postraumáticas se controlan con diazepan 10 miligramos intravenoso lento o fenobarbital 100 a 200 miligramos intravenoso durante la crisis y continuar por vía oral 100 a 400 miligramos por día, la fenitoína sódica 125 miligramos cada 8 horas intravenoso, o 100 miligramos cada 8 horas por vía oral, en niños a razón de 6 a 10 miligramos por kilogramo de peso día.

Si no se controlan las convulsiones trasladar el paciente a UCI, para tratamiento con tiopental o pentobarbital y realizar control respiratorio.

La agitación psicomotora o excitación, después de descartar como posibles causas, la elevación de la presión intracraneal, embolismo graso, globo vesical u otra causa de dolor, se inicia la sedación con diazepan 10 miligramos o fenobarbital 100 a 200g intravenoso o intramuscular.

En las infecciones del sistema nervioso central (SNC) se inicia el tratamiento antibiótico, se ha usado mucho la tríada de antibióticos compuesta por penicilina, cloranfenicol y sulfamidas.

En el caso de infarto, espasmo u oclusión vascular cerebral postraumática, se inicia tratamiento con dextrán en solución al 20%, 500 ml intravenoso en una hora y continuar con 500ml cada 12 horas durante 3 días y tratamiento del edema cerebral.

El embolismo graso debe sospecharse en pacientes con fracturas de huesos largos o grandes contusiones de tejidos blandos que presentan agitación psicomotora, trastornos respiratorios como la polipnea, taquicardia, en los cuales se buscaran, corpúsculos grasos en la orina, biopsia del coágulo para buscar corpúsculos grasos. En caso positivo, se solicitará traslado a la UCI para tratamiento con anticoagulantes, corticoides y cuidados respiratorios.

Tratamiento médico y seguimiento del traumatismo encefalocraneal (TEC) por consulta externa.

Generalmente el seguimiento por consulta externa de neurocirugía se realiza en pacientes sintomáticos, por las secuelas de los traumatismos encefalocraneales (TEC), hasta mejorar, recuperar o estabilizar el cuadro clínico o por las posibles complicaciones que puedan aparecer durante un periodo de tiempo determinado, una vez realizado el control y comprobado que el paciente ha evolucionado de forma aceptable y está libre de riesgos o complicaciones, es posible valorar el alta y concluirlo por neurocirugía.

A los pacientes que presenten secuelas crónicas y permanentes, se remitirán a su área de atención en salud donde residan, donde tendrán un seguimiento por el médico general, con el cuadro clínico estabilizado.

En caso necesario por sus discapacidades, se remitirá a un centro especializado en rehabilitación y valoración fisioterapeuta, indicando terapias físicas, del lenguaje, ocupacional, integrales, según sea el caso. Asimismo será valorado por medicina laboral en un tiempo oportuno para definir su situación laboral según su grado de discapacidad parcial, total, temporal o permanente.