Tratamiento médico quirúrgico de las fracturas de cráneo.

Las fracturas hundidas de cráneo tienen criterios que indican elevarlas que son: que sean mayor de 8 a 10 mm el hundimiento o mayor el grosor que el cráneo, que tenga un déficit vinculado al cerebro subyacente, que tenga pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por laceración dural o que sea una fractura abierta y hundida, una fractura abierta es una fractura compuesta.

No se ha demostrado que elevar una fractura hundida de cráneo reduzca la aparición posterior de convulsiones postraumáticas, que probablemente estén más relacionadas con el traumatismo encefalocraneal (TEC) inicial, con excepción de los siguientes casos: puede ser peligroso elevar las fracturas hundidas cuando están superpuestos o se comprimen algunos de los senos durales, o si el paciente tiene un estado neurológico indemne y no hay indicaciones de efectuar una intervención, como por ejemplo, cuando hay una pérdida del líquido cefalorraquídeo (LCR) que exige tratamiento quirúrgico. Si no es así, conviene instituir tratamiento conservador inicial.

En el tratamiento de las fracturas de la base del cráneo si es necesario utilizar una sonda nasogástrica, este proceder debe ser con precaución: ya que se corre el riesgo de pasar la sonda nasogástrica hacia dentro de cráneo, lo cual está asociado a una evolución fatal en el 65 a 70% de los casos. Entre las causas posibles cabe mencionar que: la lámina cribosa puede ser delgada por causas congénitas o por sinusitis crónica o esta lesionada a causa de una fractura frontal de la base del cráneo o de una fractura conminuta.

Las contraindicaciones sugeridas para la colocación a ciegas de una sonda nasogástrica, son entre otras, la sospecha de que hay una fractura fronto-orbitaria, la presencia o los antecedentes de rinorraquia y la meningitis en curso acompañada de sinusitis crónica.

La antibioticoterapia preventiva.

Es controvertido el uso de antibióticos como tratamiento preventivo de rutina, aunque se halle una fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR). Aún así, la mayoría de los otorrinolaringólogos recomiendan tratar las fracturas que comprometen lo senos nasales como si se tratara de fracturas contaminadas administrando antibióticos de amplio espectro como por ejemplo la ciprofloxacina durante 7 a 10 días.

En los pacientes con fracturas de la base del cráneo, en la mayoría de los casos, no es necesario tratar la fractura en si, pero puede llegar a ser necesario tratar algunas afecciones que se asocian a estas fracturas, como son los aneurismas traumáticos, las fístulas carótido - cavernosas postraumáticas y las fístulas de LCR.

En casos de rinorraquia persistente, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico.

Las meningoencefalitis o los abscesos cerebrales: pueden aparecer cuando la fractura de la base se extiende hacia los senos aéreos frontales o mastoideos, aunque no haya pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Pueden aparecer años después de ocurrida la fractura, deformidades estéticas y parálisis facial postraumática como consecuencia de las fracturas del peñasco.

Cuando aparece una parálisis facial postraumática unilateral o bilateral el tratamiento puede verse complicado por la presencia de traumatismos múltiples entre ellos el traumatismo encefalocraneal (TEC) severo en cuyo caso es necesario intubar al paciente, lo que no permite definir con certeza el momento en que se inicio la parálisis.

Independiente de cuando se haya iniciado la parálisis facial postraumática muchos utilizan los glucocorticoides, pero resta demostrar su eficacia.

En estos casos se debe realizar una interconsulta con un otorrinolaringólogo.

Cuando ocurre una instalación de inicio de una parálisis facial periférica unilateral: la electromiografía facial también denominada electroneurografía, tarda al menos 72 horas en mostrar alteraciones.

En general se recomienda realizar un seguimiento clínico, ya que estos pacientes pueden ser sometidos a una descompresión quirúrgica del séptimo par craneal si los corticoides no generan mejoría. El momento indicado para operar está muy discutido, pero no suele realizarse como tratamiento de urgencia.

Cuando ocurre una instalación tardía de una parálisis facial periférica: si en las electroneurografías seriadas se detecta deterioro nervioso a pesar de que el paciente este recibiendo glucocorticoides y la actividad cae a menos del 10% del lado contralateral, cabe considerar el tratamiento mediante descompresión quirúrgica, que actualmente es controvertido, pero se considera que mejora la recuperación entre un 40% hasta un 75% de los casos.

En el caso de la aparición de un neumoencéfalo postraumático por una fractura craneal hay que tener en cuenta que cuando se debe a microorganismos productores de gases, se inicia primero el tratamiento de la infección y luego se encara el neumoencéfalo.

El tratamiento del neumoencéfalo simple de causas no infecciosas depende de si existe la sospecha o no de que haya una pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR). Si no hay pérdida de LCR, el aire se reabsorbe espontáneamente con el paso del tiempo y, si el efecto de masa no es acentuado, es acertado seguir el caso mediante observación.

Si existe la sospecha de que hay una pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR), el tratamiento es el mismo que se instituye ante cualquier fístula de LCR.

Los neumoencéfalos tensionales persistentes deben ser evacuados como una urgencia, similar a la de un hematoma intracraneal. La mejoría puede ser rápida y asombrosa cuando se libera el aire bajo presión. Las opciones de tratamiento consisten en realizar nuevos agujeros de trepanación o insertar una aguja de punción lumbar a través de uno realizado anteriormente por una craneotomía.

En el tratamiento de las fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) postraumáticas, en la etapa aguda del traumatismo encefalocraneal (TEC) se justifica realizar observación del paciente, ya que en la mayor parte de los casos se detiene espontáneamente.