Técnica quirúrgica.

La técnica quirúrgica depende de la profundidad y la característica de la lesión es decir, si se trata solamente de la herida de la parte blandas epicraneanas o si la herida comprende el hueso, la duramadre (heridas penetrantes o no penetrantes), el cerebro, o si se trata de una herida por contusión por sección o por punción. Las técnicas quirúrgicas de las heridas por arma de fuego se describen a parte.

Limpieza quirúrgica de las heridas de los tejidos blandos epicraneanos.

Ella se practica según las reglas generales de la cirugía. Los bordes de la herida se resecan unos dos o tres milímetros sobre los tejidos sanos y se quitan todos los tejidos necróticos y cuerpos extraños. La hemostasis se logra cómodamente con electrocoagulación, y se debe evitar emplearla en la piel. Las suturas se hacen en un solo plano. En casos con grandes laceradas y defectos de la piel es necesario practicar incisiones adicionales que formen colgajos para cubrir los defectos y hacer una reconstrucción plástica de los tejidos blandos epicraneanos. Cuando la herida está contaminada por tierra u otro material extraño se emplean antibióticos localmente y se deja drenaje.

Limpieza quirúrgica del traumatismo encefalocraneano abierto por lesión del cráneo y cerebro.

Después de la resección de los tejidos blandos epicraneanos es necesario ampliar la herida de las partes blandas con incisiones adicionales, para abordar todos los fragmentos.

La rica vascularización de las partes blandas epicraneanos permite una gran variedad de las incisiones.

La necrosis de los bordes de la herida se observan solamente cuando cometemos errores técnicos evidentes, como por ejemplo.

La sección de grandes vasos, un colgajo con una base muy estrecha, o gran tensión de los puntos.

Cuando el área de la herida ósea no es muy extensa se pueden hacer dos incisiones adicionales a ambos extremos de la herida en una línea recta: y si la herida es extensa, dos extensiones en forma de arco trazadas de tal manera que toda la herida obtiene forma de “S”.

La forma de la incisión depende de la localización de la herida. En la región frontal las incisiones adicionales se planean de tal forma que permitan una buena exploración sin provocar cicatriz innecesaria en la frente.

Cuando la herida tiene una forma irregular, y en heridas múltiples, se hacen incisiones más complicadas, que se adaptan a la dirección de la herida y a veces las incisiones unen una o varias heridas.

Se extraen todos los fragmentos libres y se conservan aquellos que tienen periostio y se doblan a modo de colgajo. Esta maniobra se facilita mediante un agujero de trépano en el borde de los fragmentos en las fracturas conminuta y en un área extensa, no es necesario extraer todos los fragmentos, sino solamente lo que están dentro de la cavidad craneal, y por debajo de los cuales la duramadre esta lesionada.

En la mitad de los casos la duramadre está intacta y si el color y la tensión son normales no se abre. Si la duramadre esta lacerada, habitualmente se observan coágulos y sangre líquida que deben evacuarse. La abertura de la duramadre se amplía y se efectúa la limpieza de la herida cerebral, que comienza desde la superficie y poco a poco sigue hacia la profundidad.

Habitualmente la extensión de la lesión cerebral no sobrepasa el área ocupada por los fragmentos. El tejido cerebral necrótico y todos los coágulos se extraen fácilmente mediante un lavado a presión con solución isotónica o por aspiración. Los fragmentos y los cuerpos extraños visibles incrustados en el tejido cerebral e extrae mediante un instrumento quirúrgico.

Se debe considerar que la limpieza ha terminado cuando se alcanza el fondo de la herida. En casos de heridas cerebrales profundas sus bordes se pueden separar con espátulas cerebrales y protegerlas previamente con algodones embebidos en solución isotónica. No es aconsejable prac­ticar incisiones adicionales del tejido cerebral sano para penetrar en la profundidad. Es mejor dejar algunos cuerpos extraños en la profundidad del cerebro sin necesidad de provocar nuevas destrucciones cerebrales mediante incisiones adi­cionales, sobre todo, en las áreas de la corteza cerebral con importancia funcional.

Después de una hemostasis completa, la dura­madre se sutura, si es posible. Si quedase algún defecto podemos utilizar una película de fibrina y otro material plástico. Esto no se debe hacer en heridas sucias, en las que entonces se deja abierta la duramadre. Los fragmentos óseos con periostio conservado y que habíamos doblado a modo de colgajo se reponen en su lugar. Los fragmentos libres más grandes se colocan tam­bién en su lugar, y se trata de que queden fijos por el afrontamiento de sus bordes y evitar así el uso de hilo u otro material extraño para su fijación.

En fracturas con múltiples fragmentos en que no se puede reconstruir la bóveda craneana, des­pués de extraer todos los fragmentos, se deben regularizar los bordes del defecto óseo y no es aconsejable usar material plástico, sobre todo en heridas sucias o cuando el paciente llega tardíamente a manos del cirujano.

Hemostasis en la ruptura de los senos de la duramadre.

La hemostasis en la ruptura de los senos de la duramadre no es una operación independiente. Ella es necesaria, a veces, en el tratamiento qui­rúrgico, en cualquier lesión craneoencefálica cerrada o abierta, pero tiene una técnica quirúr­gica específica y por eso exige una descripción aparte.

La hemorragia de los senos de la duramadre se produce por trauma directo de sus paredes en las heridas penetrantes craneocerebrales y, en ocasiones, en las fracturas deprimidas cerradas.

Con más frecuencia se lesiona el seno longitu­dinal superior por su accesibilidad mayor, y es más rara la lesión de los senos laterales y el seno occipital; la ruptura de la prensa de Herófilo se considera extremadamente grave.