Es necesario señalar que se deben tener en cuenta en todo momento los mecanismos fisiopatológicos mencionados y las distintas circunstancias relacionadas, para explicar los síntomas propios del Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) y el Síndrome Postconmocional (SPC). A partir de este momento se utilizarán elementos de estas variables interrelacionados para analizar el desarrollo de los síntomas postconmocionales y su evolución.

GRÁFICO 6. Distribución de los pacientes con Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) y Síndrome Postconmocional (SPC) según circunstancias en las que se produjo el evento traumático. Parroquia Santa Rosalía. Caracas. Enero 2007 a enero de 2009.

Fuente: Tabla 10 (Ver Anexo 7)

Sumas ME y Narayan RK ubican como causa más frecuente a los accidentes de tránsito en más del 49% de los casos ^(156). Arciniegas DB y colaboradores consideran que los Daños Cerebrales Traumáticos Ligeros (DCTL) resultan en su mayoría de accidentes de tránsito, seguido de los asaltos y caídas, siendo las primeras dos causas más frecuentes en jóvenes de procedencia urbana, y la tercera en los ancianos ^(2). Otros autores se han centrado, entre el estudio de las circunstancias, en la responsabilidad del accidente, señalando que cuando la responsabilidad del accidente es de uno mismo (descuido o negligencia), otra persona o por causas de fuerza mayor, se ha descrito que se producen menos síntomas postconmocionales y se produce una reincorporación más rápida al trabajo, que cuando la responsabilidad es del empresario o de una institución. Los sentimientos de rabia o de culpa respecto a quien haya sido el responsable del accidente también pueden influir en la evolución del trastorno ^(38,157).

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) se correlaciona adecuadamente con la evolución de los pacientes, siendo de mucha utilidad ya que brinda uniformidad de criterios interobservadores, de ahí su ampliado uso para el abordaje neurológico de los pacientes con Daño Cerebral Traumático (DCT) ^(158,159)

Casi el 90% de los pacientes estudiados presentó valores de la ECG de 15 puntos (Ver Gráfico 7).

GRÁFICO 7. Distribución de los pacientes con Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) y Síndrome Postconmocional (SPC) según puntuación de la Escala de Coma de Glasgow. Parroquia Santa Rosalía. Caracas. Enero 2007 a enero de 2009.

Fuente: Tabla 11 (Ver Anexo 7)

La ECG es el sistema más usado para clasificar la severidad de los Traumatismos Cráneo Encefálicos (TCE) tanto en el periodo agudo como para valorar la evolución de los pacientes ⁽¹⁴³⁾, y es muy útil cuando es usada adecuadamente.

A pesar de lo elocuente que resulta una puntuación de la ECG entre 13 y 15 puntos, y más si la mayoría tiene el valor máximo, para valorar la intensidad y gravedad de un Daño Cerebral Traumático (DCT), se le realizó radiografía de cráneo al 100% de los pacientes estudiados. A los tres meses a 24 de ellos (35,82%) se les realizó Tomografía Axial Computarizada (TAC) (Ver Gráfico 8).

GRÁFICO 8. Distribución de los pacientes con Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) y Síndrome Postconmocional (SPC) según medios de diagnóstico utilizados al inicio y a los tres meses de seguimiento. Parroquia Santa Rosalía. Caracas. Enero 2007 a enero de 2009.

Fuente: Tabla 12 (Ver Anexo 7)

La mayoría de los pacientes con Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) se recupera satisfactoriamente, lo que está en estrecha relación con la negatividad de los estudios de imágenes indicados. Sin embargo, aproximadamente un 3% puede deteriorarse de manera inesperada y devenir neurológicamente devastado, si el declinar de su estado mental no es verificado precozmente ^(156). ¿Cuán lejos debe ir un médico en su conducta para asegurarse de que no ocurran resultados devastadores? El resultado de la clásica lucha entre “costo-efectividad” y “mejor conducta posible” es evidente en estas situaciones.

La radiografía de cráneo debe indicarse buscando los siguientes hallazgos: fracturas lineales o deprimidas, posición de la glándula pineal si está calcificada, niveles hidroaéreos en los senos perinasales, pneumoencéfalo, fracturas faciales y cuerpos extraños. La indicación rutinaria de este estudio ha sido criticada, y un estudio multicéntrico soportado por la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos, ha recomendado guías para reducir el número de estudios que resultan negativos. Basado en un análisis de 7035 pacientes con Daño Cerebral Traumático (DCT) de 31 hospitales ^(156), la FDA propuso para el grupo de bajo riesgo (pacientes con síntomas y signos iniciales mínimos: cefalea, mareos o heridas epicraneales. Que representan el 75% de ellos) recomendar su envío a casa bajo observación, sin necesidad de realizar radiografía de cráneo. Los autores acotan que estas guías no pretenden suplantar el juicio médico.

No obstante los criterios anteriores, el autor considera que es útil parafrasear aquí las palabras de Teasdale y Jennet, autores de la Escala de Coma de Glasgow, y que sirvieron de frase al inicio de este informe final ⁽¹⁶⁰⁾:

“… para la mente cuidadosa, pero sobre todo, para la mente legal, las fracturas craneales son marcas obvias de la severidad después de un trauma craneal. Miles de cabezas son radiografiadas en las salas de emergencia, pero solo dos o tres casos de cada cien tienen una fractura; consecuentemente, los radiólogos escriben artículos sobre el mal uso de los recursos y demandan que los clínicos hagan un mejor triage antes de indicar unos rayos X. Los neurocirujanos siempre han abogado que la valoración del estado de conciencia es más importante que una radiografía craneal, y esto ha sido mal interpretado implicando que ellos consideran la detección de una fractura como no importante, especialmente en pacientes ligeramente traumatizados. De hecho, es en ese paciente que no tiene alteraciones de la conciencia, y que puede ser enviado a casa como un trauma trivial, donde el hallazgo de una fractura puede ser más significativo, ya que alerta al médico sobre el riesgo de complicaciones como un hematoma intracraneal o infección…”