ANEXO 1. PLANILLA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

 

Estimado paciente, estamos realizando una investigación con el objetivo de conocer el comportamiento del Daño Cerebral Traumático Ligero y del Síndrome Postconmocional en el Área de Salud de “La Gran Colombia” de la Parroquia Santa Rosalía.

 

Para lograr la misma, después que usted ha recibido una atención médica integral en la consulta de emergencias del Centro Médico de Diagnóstico Integral, y se le ha explicado a profundidad su padecimiento y esclarecido sus dudas, si usted está de acuerdo, se procederá a registrar, en una ficha, una serie de datos socio demográficos, epidemiológicos y clínicos sobre usted y su enfermedad.

 

Asimismo, se le aplicará un cuestionario llamado “Rivermead”, para conocer si ha experimentado una serie de síntomas que pudieran relacionarse con el evento traumático que ha sufrido.

 

Es necesario que a los tres y seis meses regrese a este centro de salud para realizarle una consulta de seguimiento que tendrá los mismos fines y elementos. Esta consulta será convenida previamente por teléfono, y de no ser posible su asistencia, será necesario que por esta vía responda algunas preguntas relacionadas con la evolución de su enfermedad, que incluye el cuestionario “Rivermead” nuevamente.

 

En todo momento se guardará confidencialidad de sus datos personales y clínicos siguiendo los principios del secreto profesional. Los datos de esta investigación sólo se usarán con fines científicos.

 

Si está de acuerdo en participar en esta investigación debe firmar este documento. Muchas gracias.

 

Nombres y Apellidos del Paciente: ________________________________________

 

Firma: __________________

 

Fecha:

 

ANEXO 2. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

 

Fecha:

 

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________

Números de Teléfonos Fijo/Móvil: ______________________________________

Edad: _____ Sexo: _____ Ocupación: ____________________________________

Tiempo de Transcurrido el Evento (en horas): _____________________

Día de la semana en que ocurrió el trauma: _______________

Mes del año en que ocurrió el trauma: ____________________

 

Datos relacionados con mecanismo del trauma:

 

Trauma directo en la cabeza con cabeza fija y objeto en movimiento: _____

Trauma directo en la cabeza con cabeza en movimiento y objeto fijo: _____

Trauma directo en la cabeza con cabeza y objeto en movimiento: _____

Sin trauma directo en la cabeza (aceleración/desaceleración): _____

 

Datos relacionados con circunstancias del trauma:

 

Accidente de tránsito: _____

Accidente en el hogar (no relacionados con violencia): _____

Accidente en el trabajo: _____

Accidente en el colegio/liceo/universidad: _____

Eventos traumáticos relacionados con la violencia doméstica: _____

Eventos traumáticos relacionados con violencia fuera del hogar: _____

Escala de Coma de Glasgow: _____

 

Datos relacionados con los medios diagnósticos 1ra consulta:

 

Radiografía Simple de Cráneo (AP, Lateral o Towne): ____________________

Tomografía Axial Computarizada (TAC): ________________________________

Imágenes de Resonancia Magnética (IRM): _______________________________

Otros: _________________________________________________________________

 

Datos relacionados con los medios diagnósticos seguimiento a los 3 meses:

 

Radiografía Simple de Cráneo (AP, Lateral o Towne): ______________________

Tomografía Axial Computarizada (TAC): __________________________________

 

Imágenes de Resonancia Magnética (IRM): ________________________________

 

Otros: ___________________________________________________________________

 

Otras lesiones asociadas al trauma:

 

Herida epicraneal: Si _____ No _____

Hematoma subgaleal: Si _____ No _____

Hematoma subperióstico: Si _____ No _____

Síndrome del latigazo cervical: Si _____ No _____

 

Otras: ________________________________________

 

Escala Evolutiva de Glasgow:

 

Buena Recuperación (BR): ____

Moderadamente Discapacitado (MD): ____

Severamente Discapacitado (SD): ____

Vegetativo (V): ____

Muerto (M): ____

 

ANEXO 3. CUESTIONARIO “RIVERMEAD” PARA SÍNTOMAS POST-CONMOCIONALES.

 

Estimado paciente. Después de un trauma craneal o accidente, algunas personas experimentan síntomas que pueden causar preocupaciones o problemas. Nos gustaría conocer si usted sufre de alguno de los síntomas mencionados a continuación. Como muchos de ellos ocurren a veces normalmente y no relacionados con eventos traumáticos, nos gustaría que usted comparara la presencia de los mismos ahora con los que pudo tener antes del evento. En cada caso, por favor circule el número más cercano a su apreciación de respuesta, como se muestra a continuación. Los fines de estos datos ya le han sido explicados en el documento de consentimiento informado. Muchas gracias por su colaboración.

 

0 = Nunca los he experimentado.

1 = No lo considero un problema.

2 = Lo considero un problema leve.

3 = Lo considero un problema moderado.

4 = Lo considero un problema grave.