Pacientes con Daño Cerebral Traumatico Ligero y Sindrome Postconmocional en Atencion Primaria .4
Estudios realizados en animales de experimentación han demostrado que el Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) puede resultar en una profunda muerte neuronal apoptótica, en el córtex y en el tálamo anterior, así como un daño axonal severo en los tractos subcorticales de la substancia blanca, siendo las zonas más vulnerables la corteza cingulada, el cuerpo calloso y la cápsula externa (75).
Mecanismos específicos:
· Flujo sanguíneo cerebral
o Hipoperfusión e hiperperfusión.
o Autorregulación cerebrovascular y reactividad del CO2.
o Vasoespasmo cerebral.
· Disfunción metabólica cerebral.
· Oxigenación cerebral.
· Excitotoxicidad y estrés oxidativo.
· Edema.
· Inflamación.
· Necrosis vs. Apoptosis.
Flujo sanguíneo cerebral. Hipoperfusión e hiperperfusión. Autorregulación cerebrovascular y reactividad del CO2. Vasoespasmo cerebral: mientras que la isquemia cerebral conduce fundamentalmente al stress metabólico y disturbios iónicos, el trauma craneal adicionalmente expone el tejido cerebral a fuerzas de fragmentación con el consecutivo daño estructural de algunas neuronas, astrocitos, microglia, daño microvascular y de las células del endotelio vascular (76-78).
Los mecanismos por los cuales la isquemia post traumática ocurre incluyen: daño morfológico (por ejemplo, distorsión de los vasos), como resultado de los desplazamientos mecánicos; hipotensión ante la presencia de un fallo de la autorregulación (78,79); inadecuada disponibilidad de óxido nítrico y neurotransmisores colinérgicos (77,80); y potenciación de la vasoconstricción inducida por prostaglandinas (81).
El valor crítico de Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) para el desarrollo de un daño irreversible en un Daño Cerebral Traumático (DCT), es de 15 mililitros por cada 100 gramos de tejido cerebral por minuto (82).
Por el contrario, algunos pacientes con Daño Cerebral Traumático (DCT) pueden desarrollar una hiperperfusión cerebral (definida como un Flujo Sanguíneo Cerebral mayor de 55 mililitros por cada 100 gramos de tejido cerebral por minuto) en los primeros estadios del daño. De esa misma forma, la hiperemia puede seguir inmediatamente a la isquemia post traumática (83-86). Este evento patológico es crítico en términos evolutivos, ya que este aumento del Flujo Sanguíneo Cerebral, no en correspondencia con la demanda metabólica, conlleva a la vasoparálisis, con el consecutivo aumento del volumen vascular cerebral y de la Presión Intracraneal (PIC) (87).
Es importante señalar que el diagnóstico de hipo o hiperperfusión es sólo válido después que se ha medido el Flujo Sanguíneo Cerebral en relación al consumo cerebral de oxígeno.
Los trastornos de la autorregulación cerebrovascular y de la reactividad de la vasculatura a los cambios de las presiones de CO2 y O2, así como el vasoespasmo cerebral post traumático, son de incidencia fisiopatológica mayor en los traumas de intensidad moderada a severa (57).
Disfunción metabólica cerebral: la reducción del metabolismo cerebral post traumática relacionada con el insulto primario produce a su vez disfunción mitocondrial, fundamentalmente de la respiración celular y producción de ATP, una reducción de la disponibilidad del pool de coenzimas nicotínico, y una sobrecarga en la concentración de calcio intramitocondrial (88,89). Ya se han explicado previamente las consecuencias de este fallo de la respiración celular.
Excitotoxicidad y estrés oxidativo: el Daño Cerebral Traumático (DCT) está asociado, primaria y secundariamente, a la liberación masiva de neurotransmisores aminoácidos excitatorios, particularmente glutamato (90,91). Este exceso en la disponibilidad extracelular de glutamato afecta a las neuronas y astrocitos, resultando en una sobreestimulación de los receptores ionotrópicos y metabotrópicos del glutamato, con los consecutivos cambios en los flujos de Calcio, Sodio y Potasio (92,93). A pesar de que, como se ha referido anteriormente, estos eventos desencadenan los procesos catabólicos, incluyendo en algunos casos la rotura de la barrera hematoencefálica, las células tratan de compensar los gradientes iónicos aumentando la actividad de la bomba de Sodio y Potasio ATP-dependiente, y por consiguiente la demanda metabólica, creando un círculo vicioso flujo-metabolismo que autodestruye la célula (77,94).
El estrés oxidativo está relacionado con la generación de especies reactivas del oxígeno (radicales libres del oxígeno y entidades relacionadas que incluyen a los superóxidos, peróxido de hidrógeno, óxido nítrico y peroxinitrito) en respuesta al Daño Cerebral Traumático (DCT). La producción excesiva de estas especies reactivas del oxígeno, debida a la excitotoxicidad y al agotamiento del sistema antioxidante endógeno (superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa y catalasa), induce la peroxidación de las estructuras celulares y vasculares, la oxidación de las proteínas, fragmentación del ADN e inhibición de la cadena transportadora de electrones mitocondrial (95-97).
A pesar de que estos mecanismos son adecuados para contribuir a una muerte celular inmediata, los procesos inflamatorios y los programas de apoptosis temprana o tardía, son inducidos por el estrés oxidativo (96).
El edema y la inflamación, a pesar de que comparten en común muchos de los mecanismos fisiopatológicos hasta aquí explicados, son de presentación más común en traumas de intensidad mayor y por tanto escapan a los objetivos de este estudio.
Solo se mencionará que estudios realizados en modelos animales han demostrado cambios estructurales y funcionales que aumentan la reactividad de los neurofilamentos en los primeros 30 minutos después del Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) (M6), con la subsecuente alteración del transporte axoplásmico anterógrado, edema del cilindro axonal y desconexión entre axón y su efector o membrana diana (69). Povlishock y Becker demostraron que el Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) puede hacer manifiesto un edema axonal que permanece sin cambios, degenera o provoca una respuesta regenerativa, sugiriendo variabilidad en los diferentes grados pronósticos de la evolución del Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) (98).
Los primeros indicios del Daño Axonal Difuso (DAD), en el Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL), consisten primariamente en una desalineación de la red citoesquelética (71,99), como se ha observado microscópicamente. Las autopsias realizadas a pacientes con Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) (fallecidos de causas no relacionadas) han mostrado que el cuerpo calloso es el sitio de más frecuente presentación del DAD (100), seguido del tronco encefálico y la substancia blanca lobar (101).
Necrosis vs. Apoptosis: en contraste con la necrosis (que ocurre en respuesta a daños tisulares por mecanismos mecánicos o hipóxico-isquémicos severos, con aumento excesivo en la liberación de aminoácidos excitatorios y fallo metabólico), las neuronas que desarrollan apoptosis se encuentran morfológicamente intactas en el periodo post traumático inmediato con una producción adecuada de ATP que garantizan un potencial de membrana fisiológico (57). Sin embargo, la apoptosis se hace evidente horas o días después del insulto primario. La translocación de la fosfatidilserina inicia de manera discreta, pero progresiva, la desintegración de la membrana celular, de las membranas nucleares, condensación de la cromatina y fragmentación del ADN.
El desarrollo de la apoptosis requiere generalmente suplemento energético y un desbalance entre las proteínas pro y anti-apoptóticas. La activación y desactivación consecutiva de las caspasas (las cuales representan proteasas específicas de la familia de las enzimas convertidoras de interleucinas) se han identificado como las principales mediadoras de la muerte celular programada (102,103).
Otros mecanismos fisiopatológicos:
· Factores neurogenéticos.
· Papel de las células cerebelares, particularmente las de Purkinje.
· Efectos neuroendocrinos.
Factores neurogenéticos: adicionalmente factores neurogenéticos pueden tener influencia en la extensión del daño neuronal producido por el Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL).
Se ha argumentado que la evolución de los pacientes después de un Daño Cerebral Traumático (DCT) está influenciada por el polimorfismo del gen de la Apolipoproteína E (APOE), localizado en el cromosoma 19 (104). De sus tres alelos comunes (ɛ2, ɛ3, ɛ4), el APOE-ɛ4 ha sido el único asociado con una pobre recuperación cognitiva (105,106) y funcional (107-109).