Pacientes con Daño Cerebral Traumatico Ligero y Sindrome Postconmocional en Atencion Primaria .2
Otras publicaciones relacionadas se han realizado en el Estado Mérida (18), presentaciones de casos en el Hospital J.M. de los Ríos en Caracas (19), aplicación del proceso de atención de enfermería a estos pacientes en el Hospital Universitario del Seguro Social “Dr. Ángel Larralde” en los Teques, Estado Miranda (20) y sobre Traumatismos Cráneo Encefálicos (TCE) en niños, en el Hospital “Pérez de León” en Caracas (21).
En ninguna de las publicaciones anteriores se hace una caracterización clínica o epidemiológica de los pacientes estudiados.
El Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) o conmoción cerebral, es una causa común de ingreso en los centros de atención al trauma (22) y es generalmente causado por fuerzas de aceleración/desaceleración aplicadas sobre la cabeza que producen un periodo de inconsciencia de 20 minutos o menos y/o amnesia retrógrada breve, un valor en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) entre 13 y 15, ausencia de déficit neurológico focal y de complicaciones intracraneales, así como hallazgos normales en la Tomografía Axial Computarizada (TAC).
A pesar de que la mayoría de los pacientes con Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) se recuperan antes de los 3 meses post trauma, algunos experimentan dificultades de más largo plazo que afectan su habilidad para desempeñar sus roles sociales y responsabilidades (23-31).
Los pacientes con Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) son casi siempre tratados en consultas de emergencia, y más del 80% son enviados a sus casas el mismo día, sin ser ingresados en las unidades de salud (3). Un diagnóstico certero es el primer paso para lograr un abordaje integral en cada paciente, sin embargo esto no se logra en muchos casos debido a variaciones en los criterios usados (23,32-35) y en la terminología diagnóstica (conmoción, daño craneal leve o menor, daño cerebral leve o menor, trauma craneal leve o menor, etc.) (32,36-38).
El Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) induce la aparición de un grupo de síntomas como: cefalea, visión borrosa, pobre concentración, trastornos del sueño, depresión e irritabilidad, los cuales en su conjunto son conocidos actualmente como Síndrome Postconmocional (SPC), condición transitoria cuya evolución favorable refleja la completa recuperación de la función neurológica alterada (28,29,39).
La existencia de este síndrome ha sido reconocida desde hace varios siglos, aunque uno de los primeros trabajos que hizo referencia específica a este problema fue la obra de Erichsen (1886) titulada On concussion of the spine, nervous shock, and other obscure injuries to the nervous system (40).
Los antecedentes del mismo también se encuentran en la Primera Guerra Mundial, donde los soldados británicos se encontraban expuestos a múltiples traumas cefálicos, particularmente antes de la introducción del casco de acero en 1916 (41), sufriendo el llamado “shell-shock”. En ese mismo año Pierre Marie había denominado como “síndrome subjetivo postconmocional” al conjunto de secuelas tardías de los Traumatismos Cráneo Encefálicos (TCE), cuya sintomatología venía definida fundamentalmente por cefaleas, tristeza, estado vertiginoso y carácter irritable (citado por Amat [42]).
En 1915 se pensaba que éste “shell-shock” consistía en una lesión neurológica (forma de conmoción cerebral), resultado de poderosas fuerzas compresivas (43,44). Sin embargo algunos médicos, como Myers CS (45) y Salmon TW (46) expresaron que los síntomas parecían tener un origen psicológico más que orgánico, proponiendo el término “neurosis traumática”.
Cada vez era mayor el número de soldados que habían estado cerca de una detonación, sin recibir trauma craneal directo, y que sufrían de amnesia, pobre concentración, cefalea, tinnitus, hipersensibilidad al ruido, mareos y temblor (47).
Ante la subjetividad de estos síntomas, muchos de los cuales se prestaban para la simulación, y teniendo en cuenta que el gobierno británico para fines de 1918 había entregado más de 32 mil pensiones a soldados con el diagnóstico de “shell-shock”, se prohibió toda información a los medios y a la comunidad científica sobre esta enfermedad, temiendo consecuencias mayores. Por ejemplo, en noviembre de 1917 se le prohibió a Myers CS enviar un artículo sobre este tema a la revista British Medical Journal (48).
Para evitar otra “epidemia” de “shell-shock” durante la Segunda Guerra Mundial, las autoridades británicas prohibieron el uso de este término (49). A pesar de esta precaución, y como es lógico, los soldados siguieron exponiéndose a eventos traumáticos y desarrollando síntomas comunes a este trastorno (41).
En 1939 Schaller creó el término “estado conmocional post trauma”, describiéndolo como “un trastorno de la conciencia sin cambios patológicos o inmediatos en el cerebro” (50). A pesar de que propuso en su artículo un grupo de síntomas y características conductuales para diferenciar este trastorno del “estado psiconeurótico post traumático”, Schaller no pudo encontrar ninguno patognomónico, de hecho los dos trastornos comparten un grupo importante de síntomas, entre ellos la cefalea y los mareos (41,50).
En 1941 el término “Síndrome Postconmocional” ya había sido aceptado con las características clínicas que se reconocen actualmente (41). Watson y colaboradores consideran que fueron Strauss y Savitsky en 1934 los primeros en llamar a dicho conjunto de síntomas como “síndrome o trastorno postconmocional” (51).
El concepto de Síndrome Postconmocional (SPC) ha ganado significación a la luz de datos recientes que muestran que la incidencia del Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) es mucho mayor de lo que se pensaba (52). En el año 2003 el Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) de Atlanta, reportó que el Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) aporta aproximadamente 500 mil visitas a los departamentos de emergencia sin hospitalizaciones, y 200 mil hospitalizaciones, cada año, en los Estados Unidos de América (23).
Los criterios diagnósticos del Síndrome Postconmocional (SPC) se propusieron por primera vez en 1992, en la 10ma revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) (53,54), que incluye aspectos clínicos y de investigación.
Durante la preparación de la 4ta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales (DSM-IV), también se propuso el Diagnóstico del Síndrome Postconmocional (SPC) (55). Estos criterios fueron publicados de forma modificada en un apéndice del DSM-IV (56) como siguen:
1. Historia de un daño cerebral traumático causante de una “conmoción cerebral significativa”.
2. Déficit cognitivo de la atención y/o de la memoria.
3. Presencia de por lo menos 3 de los siguientes 8 síntomas (por más de tres meses):
A. Fatiga.
B. Trastornos del sueño.
C. Cefalea.
D. Mareos.
E. Irritabilidad.
F. Trastornos afectivos.
G. Cambios de personalidad.
H. Apatía.
4. Los síntomas comienzan o empeoran después del trauma.
5. Los síntomas interfieren con la vida social del individuo.
6. Exclusión del diagnóstico de demencia por trauma, u otros desórdenes que puedan explicar los síntomas.
A pesar de las estadísticas mencionadas y de la publicación y generalización de los criterios diagnósticos del Síndrome Postconmocional (SPC), se han constatado pocos estudios prospectivos que profundicen en los aspectos clínicos y epidemiológicos de este trastorno. De hecho el primero de estos fue realizado en el Hospital General “Ben Taub” de Houston, Texas y publicado el año 2005 por Boake C y colaboradores (52).
Se pretende con los resultados de esta investigación descriptiva, contribuir al conocimiento de estas entidades, y promover la producción de nuevas hipótesis que generen estudios analíticos en Venezuela y otras regiones del continente.
PROBLEMA CIENTÍFICO:
Después de algunos meses atendiendo pacientes en la consulta de emergencias del Centro Médico de Diagnóstico Integral del Área de Salud Integral Comunitaria “La Gran Colombia”, de la Parroquia Santa Rosalía en Caracas, con síntomas postconmocionales después de diferentes eventos traumáticos, no se disponen de datos científicamente obtenidos que caractericen clínica y epidemiológicamente a los pacientes con daño cerebral traumático ligero y el síndrome postconmocional resultante del primero, en el área geográfica antes mencionada.