Estudios recientes sugieren que el status del alelo que codifica para la APOE-ɛ4 puede aumentar el riesgo para una pobre evolución después del trauma, particularmente en los casos severos y en los Daños Cerebrales Traumáticos Ligeros (DCTL) repetidos ^{(105, 106,108,109,110,111).} Aunque esta relación aún no está establecida completamente, Arciniega y colaboradores han observado en su laboratorio este hallazgo asociado a personas que mantienen anormalidades cognitivas y electrofisiológicas después de un Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) ^(2,112,113).

Papel de las células cerebelares, particularmente las de Purkinje: la mayoría de los trabajos experimentales sobre neurotrauma se centran en la respuesta de las neuronas hipocampales y corticales frente a los eventos traumáticos, obviando las estructuras del cerebelo cuando distribuyen anatómicamente los daños ^(114).

Bell y colaboradores demostraron que el Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) induce una reducción de la concentración sináptica de la subunidad GluR2 del receptor AMPA en las células de Purkinje. El receptor AMPA tiene 4 subunidades (GluR1-4) y cuando predomina en él la unidad GluR2 es impermeable al calcio, por tanto su reducción (tan temprana como 15 minutos post trauma), aumenta drásticamente la permeabilidad al calcio (desencadenando los mecanismos antedichos) y hace más susceptibles a estas células al daño excitotóxico secundario ^(114).

Park y colaboradores han demostrado la marcada vulnerabilidad de las células de Purkinje tanto a los traumas ligeros como graves en modelos in vitro de traumas del cerebro anterior. En su estudio, las regiones posteriores del vermis cerebelar, el giro de la fisura horizontal y los giros de los lóbulos II y IV son las que muestran una muerte neuronal demorada más significativa después de un trauma cortical ^(115).

El daño cerebelar no debe ser subestimado en el trauma, debido a que esta área del sistema nervioso juega un papel crucial en la coordinación motora ^(116-118) y, como se ha evidenciado recientemente, en las funciones nerviosas superiores ^{(116,119-122).}

Efectos neuroendocrinos: la disfunción neuroendocrina post traumática puede aparecer como resultado del daño mecánico directo, procesos excitotóxicos, o ambos, a los componentes del eje hipotálamo-hipófisis-órganos diana ^(123,124). Las fuerzas de aceleración/desaceleración pueden interrumpir o dividir las proyecciones de sustancia blanca entre estas estructuras, sobre todo cuando estas fuerzas afectan las estructuras situadas medial y profundamente, incluyendo la parte medial de los lóbulos temporales (complejo entorrinal-hipocámpico, la amígdala, etc.), el diencéfalo y tronco encefálico ^(125-128).

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO ACTUAL:

Uso de la determinación de los valores de la proteína S-100B:

La familia de las proteínas S-100 fue descrita por BW Moore en 1965 ⁽¹²⁹⁾, y abarca por los menos 25 proteínas multifuncionales ubicadas en diversos tejidos. A través de la interacción con diferentes proteínas efectoras participan en la regulación de varios procesos celulares: contracción, motilidad, crecimiento celular y diferenciación, progresión del ciclo celular, transcripción, organización estructural de las membranas, dinámica de los constituyentes del citoesqueleto, protección ante el daño oxidativo, secreción y fosforilación de las proteínas ^(130).

La proteína S-100B (hemodímero de la subunidad β) tiene un peso molecular de 21 kD y está codificada en el brazo largo del cromosoma 21. Su vida media biológica es de aproximadamente 30 minutos, por tanto su elevación persistente implica que se libera continuamente en el tejido afectado ^(131). Es eliminada principalmente a través del riñón.

En el sistema nervioso es producida primariamente por los astrocitos y su secreción es un proceso precoz durante la respuesta glial a los insultos metabólicos ^(132).

El Daño Cerebral Traumático (DCT) produce un aumento en los niveles de S-100B en sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR). Después de un Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) sus concentraciones aumentan entre el 31 y el 48% de los pacientes, sin asociación significativa con los síntomas y signos de los trastornos cognitivos ^(133). Biberthaler P y colaboradores consideran que su medición debe ser añadida a la evaluación inicial de todo Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL), ayudando a evitar hasta el 30% de Tomografías Axiales Computarizadas (TAC) no necesarias ^(134). Sin embargo, Muller K y colaboradores opinan que la determinación de S-100B no puede reemplazar al examen físico y a la TAC en el abordaje de los pacientes con Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) ^(135). Criterios similares han sido publicados por otros autores ^(136).

Debe tenerse especial cuidado cuando se interpretan los aumentos de S-100B como marcador clínico del daño cerebral, ya que fuentes extracerebrales (particularmente los adipocitos y condrocitos), contribuyen a sus niveles séricos ^(137).

Los métodos analíticos como: IRMA (immunoradiometric assay), ELISA (enzime linked immunosorbent assay), espectroscopía de masa, Western Blot, electroquemiluminiscencia y PCR (polimerase chain reaction) cuantitativo, pueden detectar cambios en la expresión inmunohistoquímica o en las concentraciones séricas de S-100B, con alta sensibilidad, brindando una importante herramienta, según algunos investigadores, en el diagnóstico clínico ^(131,138). Ruan S y colaboradores consideran que su determinación tiene posibilidades limitadas para reducir las indicaciones de TAC y los costos hospitalarios ^(139).

Técnicas de neuroimagen nuevas y experimentales:

Cuando después de un Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) son detectados hallazgos en alguno de los medios diagnósticos de neuroimagen, la clasificación cambia a “Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) complicado”, el cual tiene una evolución más desfavorable, muy similar al Daño Cerebral Traumático (DCT) moderado ^(140). Por tanto es en los pacientes con Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) sintomáticos, y con hallazgos negativos en las técnicas de neuroimagen tradicionales, donde la utilización de marcadores biológicos (como la proteína S-100B) y de técnicas de neuroimagen más sensitivas, continua ^(141).

Técnicas de neuroimagen nuevas y experimentales ofrecen aspectos promisorios, y pueden ser útiles en demostrar los mecanismos fisiológicos alterados en estos pacientes y los efectos del tratamiento rehabilitador ^(142).

Sólo se mencionarán algunos de estos métodos de diagnóstico, ya que su descripción escapa a los objetivos de esta investigación. Para su mejor comprensión serán divididos en técnicas químicas o estructurales y técnicas funcionales ⁽¹⁴¹⁾

Técnicas químicas o estructurales:

·         Imágenes por Tensor de Difusión.

·         Imágenes por Transferencia de Magnetización.

·         Espectroscopia por Resonancia Magnética.

·         Imágenes de Fuente Magnética.

Técnicas funcionales:

·         Imágenes de Resonancia Magnética Funcional.

·         Tomografía por Emisión de Positrones.

·         Tomografía por Emisión de Fotón Único.

El Daño Cerebral Traumático Ligero (DCTL) y el Síndrome Postconmocional (SPC) son trastornos multifuncionales desde el punto de vista fisiopatológico y sus manifestaciones clínicas pueden explicarse ampliamente por los mecanismos abordados en este acápite. En los próximos años nuevos estudios profundizarán en su etiopatogenia y serán introducidos en la práctica clínica recursos de diagnósticos eficientes y efectivos en términos de equidad, eficiencia macro y microeconómica, resultados de salud para las comunidades y satisfacción de la población.

OBJETIVOS

GENERAL:

Caracterizar a los pacientes con el diagnóstico de Daño Cerebral Traumático Ligero y Síndrome Postconmocional atendidos en el Centro Médico de Diagnóstico Integral “La Gran Colombia”, en el Área de Salud Integral Comunitaria homónima, de la Parroquia Santa Rosalía en Caracas, entre enero del año 2007 y enero del 2009.