El personal de Enfermería siempre tiene que estar presente para que acompañe al explorador y sea testigo de todo lo acontecido (es aconsejable realizar el examen en compañía del personal de Enfermería, no se debe realizar solo y es preferible que sea sin la presencia de los familiares), además dicho personal ayuda al especialista si necesita algo en especial, algún instrumento u objeto para realizar el examen y está pendiente de las instrucciones para el tratamiento inicial y traslado para realizarle cuantos exámenes sean necesarios (nunca dejar al paciente solo).

Se realizarán exámenes auxiliares simples, placas de cráneo, exámenes auxiliares especiales según los medios existentes, las posibilidades y las necesidades del paciente (tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo, angiografía, medición continua de la presión intracraneal (PIC), potenciales evocados, gasometría, electroencefalograma (EEG)).

Conducta diagnóstico terapéutica en la sala de emergencias.

Examen neuroquirúrgico de los traumatizados.

En esta sección describiremos algunas características que es necesario verificar en ciertas circunstancias, pero es importante recordar que se debe tener en cuenta cada caso por separado. Se tratan aquí sólo los traumatismos encefalocraneanos.

Examen físico general orientado hacia una evaluación neurológica.

Hay que tener en cuenta la inspección del cráneo, se van a buscar signos de fracturas de la base del cráneo como son los ojos de mapache, en espejuelos o de oso panda por la equimosis y el edema periorbitario, el signo de Battle que es una equimosis postauricular (alrededor de los senos aéreos mastoideos), rinorraquia, otorraquia, hemotímpano o laceración del conducto auditivo externo.

Se debe buscar la existencia de fracturas faciales, fracturas de Lefort, verificar si existe inestabilidad de los huesos faciales (incluido el arco zigomático) mediante palpación, además explorar si existen fracturas del reborde orbitario en la cual hay hundimiento palpable, buscar además edema periorbitario y proptosis.

Otro elemento a tener en cuenta es la auscultación craneocervical, sobre las arterias carótidas, el hallazgo de un soplo carotídeo, puede asociarse a disección carotídea. Sobre el globo ocular puede detectarse un soplo que indica la presencia de una fístula carotidocavernosa.

Además se deben buscar signos físicos de traumatismo vertebral y signos de crisis convulsivas que pueden ser simples, múltiples o continuas (estado del mal epiléptico).

El examen neurológico o exploración neurológica.

Se deben explorar los pares craneales, la función del nervio óptico, si el paciente está alerta es fundamental efectuar una cuantificación seriada de la visión de cada ojo y así determinar si hay una lesión del nervio óptico.

Es ideal utilizar una tarjeta o test de visión de bolsillo de Rosenbaum para verificar la visión cercana, la exploración se realiza sosteniendo la tarjeta en un sitio bien iluminado a 35 cm del ojo. Se debe registrar la visión de cada ojo por separado con o sin lentes, salvo en el caso de los pacientes miopes, que deben ser evaluados sólo con los lentes puestos. Los pacientes que padecen presbicia deben leer la tarjeta a través del segmento bifocal de sus lentes.

También puede utilizarse cualquier otro tipo de material impreso que nos permita explorar la visión. En Cuba se utiliza mucho la tabla de Snellen. A una distancia de 20 pies, se le ordena al paciente leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaños que están en esa tabla, considerándose como máxima visión la que corresponde a aquella línea de letras de menor tamaño que el paciente a podido leer sin equivocarse. Normalmente las menores letras en las líneas, están designadas con el número 20, las cuales pueden ser leídas a 20 pies, si el paciente tiene una visión totalmente normal; la agudeza visual se describe en estos casos como visión 20/20.

Si el paciente no ve lo que se le muestra, en las tablas, entonces se le pide que cuente los dedos de quien explora; si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos; si esta prueba también falla, se verifica si percibe los movimientos de la mano; si no puede contar los dedos pero los ve borrosamente o refiere ver bultos, en este caso el paciente tendrá una visión de bultos y, por último se explora la percepción de la luz.

Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos de la mano, debemos llevarlo a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectamos un haz de luz sobre la pupila y si el paciente no lo percibe se dice que tiene una amaurosis, anogsia visual o visuoespacial total o ceguera.

La disminución de la agudeza visual puede deberse a errores de refracción, opacidad del aparato óptico, lesiones de la retina o lesiones de las vías ópticas en cualquiera de sus partes durante su trayecto.

Los niños pueden presentar ceguera cortical transitoria que dura 1 o 2 días, generalmente después de haber sufrido un golpe en la región occipital o posterior de la cabeza.

Si el paciente esta inconsciente, se debe verificar la presencia de una alteración de las vías aferentes de la pupila, que se observa mejor empleando la prueba de estimulación alternante o reflejo consensual el cual debe estar presente normalmente de forma bilateral. Su ausencia nos indica una posible lesión de los nervios o del nervio óptico del ojo afectado, el cual no podrá percibir la luz y por consecuencia no podrá haber reflejo consensual del otro lado que probablemente este sano; también si el nervio motor ocular común de un ojo está lesionado, no podrá contraerse la pupila aunque se estimule con la luz el otro ojo, y este perciba la luz.

La pupila se examina teniendo en cuenta su tamaño a la luz ambiente y reacción a la luz, además de su simetría.

En cuanto al séptimo par craneal o nervio facial, es necesario precisar que no haya parálisis periférica de este nervio (asimetría facial de los músculos faciales altos y bajos unilaterales); una parálisis facial postraumática.

Con la oftalmoscopia se debe verificar la presencia de papiledema, hemorragia prerretiniana, desprendimiento retiniano y alteraciones de la retina que indiquen una posible lesión del nervio óptico anterior. Si es necesario realizar un examen minucioso, se pueden utilizar midriáticos para dilatar la pupila, pero se debe tener en cuenta que esa dilatación impedirá el control posterior de la pupila por un lapso variable.