4. Corregir la hipertensión arterial (HTA), sobre todo en los casos de hemorragia intracerebral, el objetivo debe ser la tensión arterial habitual o por lo menos mantener la presión sistólica inferior a 160 mm Hg, con nitroprusiato si no hay taquicardia y, en los pacientes con taquicardia se utilizan betabloqueadores. El aumento de la presión arterial eleva la penetración de proteínas y líquido al cerebro con una barrera hematoencefálica alterada, también la hipertensión debe evitarse, para no comprometer la presión de perfusión cerebral.

5. Prevenir la hiperglicemia, agrava el edema cerebral de aparición frecuente en los pacientes con TEC. La hiperglicemia puede verse agravada en la diabetes mellitus y por el uso de corticoides.

6. Intubar a los pacientes que tienen un puntaje en la escala de Glasgow para coma (EGC) igual o menor de 8 puntos o que presentan disnea, en estos casos administrar lidocaína vía intravenosa (iv) primero.

7. No hiperventilar, mantener la pO2 en el margen normal inferior de la eucapnia de 35 mmHg.

Medidas para reducir la hipertensión intracraneana comprobada.

En primer lugar, es necesario verificar que se hayan tomado las medidas generales mencionadas, Seguir los siguientes pasos si persiste la hipertensión intracraneal.

La sedación fuerte o bloqueo neuromuscular cuando sea necesario o ambos, estas medidas también son de ayuda para tratar la hipertensión (HTA), por ejemplo, cuando el paciente está agitado o cuando se produce un aumento abrupto de la presión intracraneal (PIC) tras ciertas maniobras, como al mover al paciente desde la camilla hasta el tomógrafo. Como precaución, cuando el paciente está muy sedado o bloqueado, no resulta posible controlar el estado neurológico por lo tanto es preciso monitorear la presión intracraneal (PIC).

Si la presión intracraneal (PIC) es significativamente elevada mayor de 40 torr por 15 minutos o más y/o la presión cerebral es menor de 50 torr, deben emplearse barbitúricos como el pentobarbital en el tratamiento. La presión de perfusión cerebral (PPC) se obtiene restando a la presión sanguínea media la PIC (PPC= PSM - PIC).

Es normal cuando es mayor de 50 mm de agua. La presión sanguínea media es igual a la presión diastólica más un tercio de la presión diferencial por ejemplo para una tensión arterial de 120 y 80 mm Hg, la presión sistólica media (PSM) va a ser igual 80 más (40 /3).

Si no hay posibilidad de la medición continua de la presión intracraneal (PIC) puede valorarse la conveniencia del tratamiento descrito en los puntos anteriores: en los pacientes que mantengan crisis tónicas de rigidez tipo decorticación o descerebración o se mantengan flácidos.

Si el cráneo queda abierto por craniectomía descompresiva extensa pueden ocurrir desplazamientos del contenido intracraneal con 15 o menos torr de presión intracraneal (PIC) y la palpación del área quirúrgica nos da una mejor información que la medición mecánica de la PIC.

Pentobarbital de 3 a 5 miligramos por kilo como dosis inicial de carga y continuar con 100 a 200 miligramos vía intravenosa (iv) cada 30 a 60 minutos, por 72 horas para mantener un nivel en sangre de 2.5 a 3,5 miligramos%.

Otro método utilizado es dosis de carga de 10 miligramos por kilo de peso hora durante 4 horas consecutivas. Después mantener infusión continúa de 1.6 miligramos kilogramo hora.

El tratamiento con barbitúricos se suspende cuando se normaliza la respuesta de la presión de volumen intracraneal, elevación de menos de 3 mmHg de la presión intracraneal (PIC) al inyectar 1ml de suero fisiológico por catéter ventricular, cuando la PIC es menor de 15 mm de Hg por 72 horas, cuando la presión arterial sistémica es menor de 160 mmHg sin necesidad de terapia vasodilatadora.

La acción beneficiosa de los barbitúricos para reducir la mortalidad, al menos en dosis muy elevadas, no es aceptada en la actualidad de forma unánime.

La acción de los barbitúricos para disminuir la presión intracraneal (PIC) ha sido argumentada de forma experimental y también clínica, por algunos autores, quienes sostienen que los barbitúricos actúan por su efecto constrictivo sobre los vasos cerebrales, provocando una reducción de la formación de edema al elevar el tono vascular y reducir la presión hidrostática en el área lesionada, así como disminuir la presión arterial sistémica, estabilización de la presión de perfusión cerebral y disminución del metabolismo cerebral.

Además de disminuir el consumo de oxígeno por el cerebro entre un 53 a un 55%, limita la fuga de potasio celular, la salida de radicales libres que afectan los lípidos de la membrana celular y protege la microcirculación al reducir la peroxidación de ácidos grasos libres.

La acción de los barbitúricos permite, en muchos pacientes reducir las dosis de deshidratantes para el control de la presión intracraneal (PIC). La protección del sistema nervioso central (SNC) es mayor cuando se emplea una dosis inicial directa, seguida de una infusión continua para efecto farmacológico estable.

Otros métodos de empleo de los barbitúricos cuando no puede medirse la presión intracraneal (PIC) y no hay pentobarbital (acción corta) son, emplear tiopental (acción ultracorta) o el fenobarbital (acción larga) en dosis suficiente para deprimir o aplanar el electroencefalograma (EEG) entre 2 a 5 Hz.

Después se continúa con dosis fraccionadas y control de electroencefalograma y se mantiene de 3 a 6 días, se retira gradualmente y se suprime cuando, clínicamente, no hay hipertensión intracraneal.

El empleo del tiopental afecta menos la estabilidad cardiopulmonar que otros anestésicos y brinda mayor protección contra el infarto cerebral, por penetrar más fácilmente al sistema nervioso central (SNC) que el pentobarbital, a niveles plasmáticos similares.

En pacientes cuya respiración no está controlada pueden usarse dosis medias de tiopental, 500 miligramos directo vía intravenosa.