Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte.4
En los pacientes con una presión intracraneal (PIC) significativamente elevada, mayor de 40 torr o con presión de perfusión cerebral (PPC) menor de 50 mmHg, con respiración controlada, algunos autores recomiendan dosis muy altas, entre 20 a 50 miligramos por kilo como dosis inicial de carga, directo en vena durante una hora, en inyecciones fraccionadas de 50 a 100miligramos y después continuar con 100 a 200 miligramos vía intravenosa cada 30 a 60 minutos o con una dilución equivalente en venoclisis.
Recomendamos si no es posible realizar TAC evolutivos o medición constante de la presión intracraneal (PIC), sólo es recomendable el empleo de barbitúricos en dosis altas, en pacientes en que se descarto, por otros medios, un hematoma intracraneal.
Para instituir una sedación profunda se recomienda intubar a fin de prevenir una depresión respiratoria, un aumento de la pCO2 y un aumento de la presión intracraneal (PIC), por ejemplo emplear uno de los siguientes fármacos: fentanilo 1 o 2 ml vía intravenosa. cada 1 hora, morfina 2 a 4 miligramos vía intravenosa (iv) cada 1 hora, goteo de propofol, pentobarbital en dosis bajas, en adultos 100 miligramos vía intravenosa (iv) cada 4 horas; en niños 2 a 5 miligramos /Kg vía intravenosa (iv) cada 4 horas.
El propofol o Diprivan se administra para sedación de la siguiente forma, comenzar con 5 a 10 ug/Kg/ minuto. Aumentar en 5 a 10 ug/Kg/ minuto cada 5 o 10 minutos, según la sedación deseada, hasta un máximo de 50 ug / Kg /minuto Su presentación es de 500 miligramos suspendidos en frasco de 50 ml de emulsión lipídica.
Tanto el frasco como los catéteres deben cambiarse después de 12 horas de uso porque el fármaco no contiene agentes bacteriostáticos.
Para el bloqueo neuromuscular es obligatorio intubar, se utilizan de 8 a 10 miligramos de vecuronio vía intravenosa (iv) cada 2 o 3 horas.
Otra medida importante es el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) si se está utilizando un catéter intraventricular para medir la presión intracraneal (PIC), se drenan de 3 a 5 ml de LCR con la cámara cuentagotas ubicada a 10 cm del conducto auditivo externo: El efecto es inmediato por la extracción del líquido cefalorraquídeo (LCR), porque se reduce el volumen intracraneano y, posiblemente, porque permite que el líquido del edema drene hacia los ventrículos, esta última consideración está muy discutida.
Se debe tener en cuenta el uso de los deshidratantes cerebrales u osmoterapia, cuando hay signos de hipertensión intracraneana. El manitol se administra en bolo vía intravenosa (iv) de 0,25 a 1 gramo / Kg durante menos de 20 minutos seguido de un bolo vía intravenosa (iv) de 0,25 g/ Kg durante más de 20 minutos cada 6 horas según necesidad para lograr una presión intracraneal (PIC) > 20.
Es posible alternar este fármaco con la furosemida o Lasix que se administra en una dosis de 10 a 20 miligramos vía intravenosa (iv) cada 6 horas según necesidad para que la PIC < 20; en niños 1 miligramo/Kg vía intravenosa (iv), la dosis máxima es de 6 miligramos, cada 6 horas para lograr una presión intracraneal (PIC) >20.
Mantener al paciente en estado euvolémico ligeramente hipervolémico. Si persiste la hipertensión y la osmolaridad sérica es < 320 mOsm/l, aumentar la dosis del manitol hasta 1 g / Kg y disminuir el intervalo de dosificación cada 4 horas. Interrumpir la osmoterapia si la osmolaridad sérica es > 320 mOsm/l, una mayor tonicidad no contribuye en nada y pone en riesgo la función renal. También se debe interrumpir la osmoterapia si la tensión arterial sistólica < 100 mmHg.
La hiperventilación para llegar a una pCO2 = 30 – 35 mm Hg, no emplear como prevención, no instituir la hiperventilación intensiva (pCO2 menor o igual de 25 mm Hg) en ningún momento. Sólo debe utilizarse durante períodos cortos si aparece deterioro neurológico agudo o, como tratamiento prolongado si se comprueba hipertensión intracraneal resistente a la sedación, al bloqueo neuromuscular, al drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) y a la osmoterapia. Si es posible, no hiperventilar durante las primeras 24 horas después del traumatismo encefalocraneal (TEC).
En algunos países se emplea si la presión intracraneal (PIC) es mayor de 15 torr, para lograr una PaCO2 de 30 torr o un valor menor y una PaO2 de 70 torr o mayor, con respirador volumétrico y relajantes musculares si es necesario. La ventilación controlada se descontinúa cuando la presión intracraneal (PIC) es normal. Si no hay contraindicaciones médicas de otro tipo.
Los corticoides: se han utilizado para disminuir la hipertensión intracraneal postraumática sobre todo los glucocorticoides.
Actualmente no se recomienda administrarlos en el tratamiento de los que sufrieron un traumatismo encefalocraneal (TEC), excepto en los pacientes en los que se verifique una disminución de las hormonas suprarrenales endógenas. Si bien los glucocorticoides reducen el edema cerebral vasógeno como el que rodea a los tumores cerebrales y pueden ser eficaces para controlar la presión intracraneal (PIC) en los casos de pseudotumor cerebral, tienen poco efecto sobre el edema cerebral citotóxico, que es el tipo de edema más frecuente tras un traumatismo encefalocraneal (TEC).
Los corticoides pueden tener efectos colaterales o complicaciones importantes: coagulopatías, hiperglicemia que tiene un efecto nocivo cuando hay edema cerebral y además el aumento de la incidencia de infecciones a causa de la inmunodepresión que ocasiona.
La dexametasona ha sido la más empleada, puede provocar las complicaciones mencionadas y sólo actúa con eficiencia si se comienza su uso en las primeras 6 horas después del traumatismo y en dosis masiva, 48 a 100 miligramos vía intravenosa (iv) de inicio y después 24 a 48 miligramos vía intravenosa (iv) o vía intramuscular (im) por 5 a 8 días.
La metilprednisolona se utiliza de la siguiente forma, 40 miligramos cada 6 horas o a razón de 30 miligramos por kilogramo en dosis única.
Otros esteroides parecen tener poco o ningún efecto sobre la presión intracraneal (PIC) postraumática.
Se está estudiando el empleo de corticoides no glucocorticoideos como por ejemplo (21 – aminoesteroides), también denominados lanzaroides.
Tratamiento barbitúrico de dosis altas.
En teoría, el efecto beneficio de los barbitúricos deviene de que provocan vasoconstricción de las zonas normales, derivan sangre hacia el tejido cerebral isquémico, disminuyen la demanda metabólica de oxígeno y, como consecuencia, decrece el flujo cerebral, provocan la captación de radicales libres, reducen el calcio intracelular y estabilizan los lisosomas.