Tratamiento de la presión intracraneal (PIC).

Esta sección describe un protocolo general para tratar la hipertensión intracraneal comprobada o, a veces, la sospecha clínica.

Por lo general, se siguen las pautas propuestas en el artículo “Guidelines for the Management of Severe Head Injury” publicadas en el Journal of Neurotrauma. Se recomienda al lector recurrir, si le es posible, a ese documento a fin de que comprenda el proceso que se utilizó para crear esas pautas y entienda las diferencias que existen entre los estándares, las pautas y las opciones que se definen en esa publicación. En los cuadros números 25 y 26 referidos a continuación se resume el protocolo.

Cuadro número 25. Resumen de medidas generales para controlar la hipertensión intracraneal.

Objetivos: mantener la presión intracraneal (PIC) < 20 mmHg y la presión de perfusión cerebral (PPC) > 60 mmHg.

PASOS – JUSTIFICACIÓN - MEDIDAS GENERALES

• Elevar la cabecera de 30 a 45º: Reduce la presión intracraneal (PIC) por que aumenta el drenaje venoso, reduce la presión carotídea media. No hay cambio claro en flujo sanguíneo cerebral
• Mantener el cuello recto y no ajustar demasiado el tubo de traqueostomía, si llega a utilizarse: La compresión de las venas yugulares aumenta la presión intracraneal (PIC)
• Evitar que aparezca hipotensión, tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg. Normalizar el volumen intravascular. Administrar vasopresores si es necesario.
• Corregir la hipertensión si está presente: Nitroprusiato si no hay taquicardia.
• Betabloqueantes si hay taquicardia, como propanolol, atenolol, labetalol, esmolol. No sobrecorregir a hipotensión
• Evitar que aparezca hipoxia, pO₂ menor de 60 mm Hg, mantener la vías respiratorias permeables y oxigenación suficiente. La hipoxia puede agregar lesión isquémica cerebral
• Administrar oxígeno hasta llegar a la normocapnia, pCO₂ entre 30 y 40 mm Hg. No instituir hiperventilación preventiva
• Sedación suave de 30 a 60 miligramos de codeína intramuscular cada 4 horas según necesidad. Igual a la sedación fuerte
• TAC de cráneo sin contraste para verificar la causa de la hipertensión. Para descartar una afección que pueda corregirse quirúrgicamente.

Cuadro número 26. Resumen de las medidas especificas para controlar la hipertensión intracraneal.

PASOS – JUSTIFICACIÓN - MEDIDAS ESPECIFICAS (si persiste la hipertensión, instituir las siguientes medidas en el orden propuesto)

• Sedación fuerte de 1 a 2 mililitros de fentanilo o de 2 a 4 miligramos de morfina vía intravenosa (iv) cada 1 hora o bloqueo neuromuscular de 8 10 miligramos de vecuronio vía intravenosa (iv) o ambas medidas. Reduce el aumento del tono simpático y la hipertensión arterial (HTA) provocada por los movimientos, tensa la musculatura abdominal.
• Drenar de 3 a 5 mililitros de líquido cefalorraquídeo (LCR) si hay colocado un catéter intraventricular. Reduce el volumen intracraneal.
• De 0.25 a 1 gramos por kilogramo de manitol, luego 0.25 gramos / kilogramo cada 6 horas; aumentar la dosis si persiste la hipertensión y la osmolaridad sérica es de 320 (no realizar este paso si hay hipovolemia o hipotensión). Aumenta el volumen plasmático y la tonicidad sérica, lo cual extrae líquido del cerebro. Puede mejorar las propiedades reológicas de la sangre.
• Hiperventilar hasta que la pCO₂ alcance 30-35 mm Hg. Reduce la pCO₂, disminuye el flujo sanguíneo cerebral, reduce la presión intracraneal
• Si persiste la hipertensión, obtener una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo sin contraste y un electroencefalograma. Continuar con el tratamiento de segunda línea

A medida que disminuya la hipertensión se debe ir suspendiendo el tratamiento gradualmente.

Si persiste la hipertensión y, sobre todo, si se produce un aumento inexplicable abrupto, es muy conveniente repetir un TAC de cráneo a fin de descartar que la causa sea una afección que pueda corregirse quirúrgicamente: un coágulo (hemorragia subdural, epidural o intraparenquimatosa) o hidrocefalia.

El electroencefalograma se indica para descartar un estado de mal epiléptico subclínico, que es una causa posible aunque infrecuente de hipertensión intracraneal.

Las dosis a las que se refiere este protocolo corresponden a un adulto promedio, salvo que se especifique en miligramos/Kg. El tratamiento puede iniciarse antes de insertar un monitor si se verifica deterioro neurológico agudo o aparecen signos clínicos de hipertensión intracraneal, pero para mantener el tratamiento es necesario tener pruebas de que persiste la hipertensión intracraneal.

En los casos resistentes, cabe intentar los tratamientos de segunda línea.

El cuadro 27 enumera las medidas adicionales que pueden emplearse para tratar una crisis aguda de hipertensión intracraneana.

Cuadro número 27. Medidas adicionales para tratar una crisis aguda de hipertensión intracraneana.

PASOS – JUSTIFICACIÓN - MEDIDAS ADICIONALES (verificar las vías respiratorias, la posición entre otros aspectos de las medidas generales) para los casos resistentes o abruptos, puede ser conveniente obtener un TAC de cráneo sin contraste

• El paciente debe estar sedado y bajo efecto de bloqueantes neuromusculares como se planteó en las medidas especificas. Reduce el aumento del tono simpático y la hipertensión arterial (HTA) provocada por los movimientos, tensa la musculatura abdominal
• Drenar de 3 a 5 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR) si hay colocado un catéter intraventricular. Reduce el volumen intracraneal