El electrocardiograma sigue siendo elemento principal en la orientación diagnóstica frente a los pacientes con dolor de características anginosas (16). Debe hacerse a los 10 minutos de la presentación. Es la base de la toma de decisiones porque los fibrinolíticos benefician a los pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST), pero pueden aumentar el riesgo en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST). Para el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST), el ECG inicial suele ser diagnóstico, demostrando una elevación del segmento ST->1 mm en dos derivaciones contiguas que incluyan el área dañada. Las ondas Q patológicas no son necesarias para el diagnóstico. El ECG debe interpretarse con cuidado porque la elevación del segmento ST puede ser sutil, especialmente en las derivaciones inferiores (II, III, aVF); a veces la atención del lector se centra erróneamente en las derivaciones inferiores con descenso del segmento ST. Si los síntomas son característicos, la elevación del segmento ST en el ECG tiene una especificidad del 90% y una sensibilidad del 45% para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio (IMA). (22)
El abordaje es el mismo cuando se sospecha cualquier síndrome coronario agudo (SCA): ECG inicial y seriado y determinar los marcadores cardíacos de forma seriada, para diferenciar entre la angina inestable, el infarto agudo de miocardio (IMA) sin elevación del segmento ST (IMSEST) y el infarto agudo de miocardio (IMA) con elevación del segmento ST (IMEST). Todos lo sistema de urgencias deben tener un sistema de selección para identificar inmediatamente a los pacientes con dolor en el pecho y evaluarlo rápidamente y hacerles un ECG. También se hace la pulsioximetría y Rx tórax (en particular para buscar el ensanchamiento del mediastino que indica disección aórtica. (51)
Estructura, Proceso y Resultado.
Los resultados en esta serie, reporta que en el policlínico principal de urgencia, tanto el cuerpo de guardia como la sala de observación funcionan con equipos de trabajo en guardias de 24 horas diariamente, no existe dificultades con los recursos humanos ni el cumplimiento del esquema de guardia evaluándose el indicador como adecuado, pero se refleja en cuanto a capacitación que la gran mayoría del personal de salud que labora en urgencia no está capacitado ni recibido actualización en los últimos 6 meses. No existen dificultades en cuanto a recursos materiales y su estado técnico, por lo que este indicador fue evaluado adecuado. Al analizar la estratificación inicial del riesgo, se obtuvo un elevado por ciento de pacientes que no fueron adecuadamente estratificados, al compararlo con la literatura consultada se aprecia que todos los estudios relacionados con el tema, plantean la importancia de este a la hora del manejo del paciente con síndrome coronario.
En la actualidad la clasificación de Braunwald (52) se ha modificado teniéndose en cuenta la concentración de la Troponina con lo cual se ha aumentado la eficacia para predecir riesgo de muerte e infarto al ingreso, a los 30 días y a los 6 meses sin embargo en algunas oportunidades esta clasificación no permite, establecer exactamente el riesgo del enfermo siendo aconsejable recurrir a otros score de riesgo como el propuesto por Antman y col; (53) que tienen en cuenta: la edad, presencia de al menos tres factores de riesgo coronario, enfermedad coronaria previa, desviación del ST en el electrocardiograma, episodios de angina previa en las últimas 24 horas.
La depresión del segmento ST es un indicador de riesgo alto; de hecho, la depresión del ST en el electrocardiograma basal es un factor predictor de mal pronóstico mejor que la determinación de los marcadores bioquímicos. Sin embargo la inversión de la onda T carece de valor pronóstico. López Reina plantea, que la estratificación precoz de riesgo en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) es un reto de la cardiología en general, justificado por numerosas razones, entre otras: 1) se trata de una patología con elevada incidencia y prevalencia en el medio; 2) los cambios epidemiológicos observados en los últimos años; 3) la elevada morbimortalidad, fundamentalmente las primeras horas tras el episodio agudo; y 4) la aparición reciente de una clasificación para los síndromes coronarios agudos (SCA). (54)
En opinión del autor mientras no se disponga en la institución de otros medios diagnósticos para evaluar el riesgo de estos pacientes, es conveniente recordar que con los que existen, se puede realizar una estratificación del riesgo que permita trazar la estrategia terapéutica correcta en aras de brindar una adecuada atención. Ninguna clasificación resulta lo suficientemente completa para la estratificación pronóstica del paciente con síndrome coronario agudo, pero en todas se les da un peso relevante a elementos que se pueden obtener a partir de la historia clínica y la anamnesis del paciente.
El tratamiento se plantea para aliviar el sufrimiento, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de trabajo cardíaco y prevenir y tratar las complicaciones. Un síndrome coronario agudo (SCA) es una urgencia médica; el diagnóstico y tratamiento rápidos influyen mucho en el resultado. El tratamiento se hace a la vez que el diagnóstico. Debe establecerse una vía fiable, se administra O2 (normalmente 2 litros con una cánula nasal) y se empieza a monitorizar con el ECG con una derivación única de forma continua. Las intervenciones antes de la hospitalización por el personal ambulatorio (incluyendo el ECG, masticar ácido acetilsalicílico, la trombolisis temprana cuando este indicada y es posible, y enviarle a un hospital adecuado) pueden disminuir el riesgo de mortalidad y las complicaciones. La determinación de cabecera de los marcadores cardíacos pueden ayudar a identificar a los pacientes de bajo riesgo en los que se sospeche un síndrome coronario agudo (SCA) que pueden tratarse en las unidades de observación de 24 horas o los centros de dolor torácico. Los pacientes de alto riesgo deben ingresar en un hospital para ser monitorizados o en una UCC. Existen varias herramientas válidas que pueden ayudar a estratificar el riesgo. Los pacientes en los que se sospecha un IMSEST y tienen un riesgo intermedio o alto deben ingresar en una UCC. (55)
Las estadísticas de cierre del año 2008 en Cuba, la tasa de mortalidad por síndrome coronario en los cuerpos de guardia, la provincia Guantánamo cerró con 71 fallecidos por esta causa. Las provincias que mayor tasa tuvieron fueron Ciudad de la Habana, La Habana, Pinar del Río, Santi Spiritus y Camaguey con una tasa de mortalidad con más de 80 por cada 100 mil habitantes. (56)
Según la mortalidad por síndrome coronario agudo, en EE.UU., se producen al año aproximadamente 1.5 millones de infartos. El IMA produce la muerte en 4000.000 a 500.000 personas, y a casi la mitad mueren antes de llegar al hospital. En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, se presenta oclusión completa en tan solo un 39%, los factores que contribuyen para que la lesión no sea mayor y no se genere un infarto con elevación del ST incluyen la presencia de colaterales, trombolisis espontáneas, resolución de la vasoconstricción y consulta temprana a los servicios de urgencias para un tratamiento oportuno y adecuado. (57)
CONCLUSIONES
Predominó el sexo masculino y el grupo de edades de 60 – 69 años. La hipertensión, el tabaquismo y los antecedentes de enfermedad coronaria fueron los factores de riesgo coronario de mayor prevalencia.
Constituye realmente un problema a resolver la calidad de la atención inicial al paciente con síndrome coronario agudo en la Atención Primaria de Salud, donde la repercusión de esta sobre el estado de salud de la población, conspira contra el alcance de la excelencia en los servicios de salud.
RECOMENDACIONES
1. Dirigir investigaciones en el campo de la urgencia médica que apoyen el desarrollo de la atención primaria de salud.
2. Crear estrategias a varios niveles con vista a mejorar o resolver problemas de estructura y proceso que inciden negativamente en la calidad de la atención a estos enfermos.