Calidad de la atencion al paciente con Sindrome Coronario Agudo
Autor: Dr. Leandro Guzmán Domínguez | Publicado:  25/05/2010 | Cardiologia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos | |
Calidad de la atencion al paciente con Sindrome Coronario Agudo .7

Entre las pruebas de detección de isquemias, las más utilizadas universalmente son: test de esfuerzo, ergometría, test de perfusión miocárdica talio de reposo y esfuerzo. (24)

• Ergometría
• Talio reposo y esfuerzo
• Talio dipiridamol - Talio reposo y esfuerzo
• Talio dipiridamol - Eco dobutamina

DIPIRAMOL: Bloquea la reabsorción celular de adenosina, por lo tanto aumenta la adenosina provocando vasodilatación y una redistribución de flujo, por lo que enfermería debe verificar que el paciente se encuentre con dieta sin xantinas en las últimas 24 horas previas al estudio.

TALIO o TECNECIO: Es radio marcador, se mete en las células sanas y no entra en las enfermas, mostrándose en la imagen una zona oscura.

XANTINAS: Inhiben la degradación de la adenosina.

Cuidados durante la internación del paciente

Realizar E C G.
Obtener acceso venoso.
Laboratorio basal / RX de tórax.
Administrar O2.
Conectar a monitor, programar segmento ST.
Investigar, corregir situaciones y condiciones precipitantes y/o agravantes.
Iniciar tratamiento médico farmacológico.
Terapéutica Anti - isquémica.
Nitritos
Betabloqueantes
Bloqueantes Cálcicos (Dihidropiridinas)

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento antiagregante

1.1. Ácido acetilsalicílico (AAS). Su eficacia en la reducción del riesgo de muerte e infarto en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) está sobradamente probada; por lo tanto, todos los pacientes con esta patología deben recibir, salvo contraindicación, 75 a 325 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) por vía oral diariamente. (25,26)

1. 2. Clopidogrel y ticlopidina. El clopidogrel es un nuevo fármaco de la familia de la tienopiridinas. Aunque no ha sido comparada su eficacia en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) con la del ácido acetilsalicílico (AAS), asumiendo los resultados beneficiosos en prevención secundaria del estudio CAPRIE se recomienda su uso en pacientes con intolerancia a ácido acetilsalicílico (AAS) (Clase I). Se administra una dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg diarios por vía oral. (25)

En cuanto a la combinación de ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel, su efectividad en la reducción de la mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACVA) a los 9 meses fue demostrada en el estudio CURE; aparentemente, los grupos más beneficiados son los de moderado y bajo riesgo, por lo que en ellos está recomendada su utilización conjunta (Clase I). Respecto del efecto del clopidogrel en enfermos con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) que reciben revascularización percutánea, el subestudio PCICURE demostró reducción significativa de infarto agudo de miocardio (IAM) e isquemia refractaria con su uso previo a la intervención, y reducción de la mortalidad y el infarto agudo de miocardio (IAM) con su administración durante los 30 días siguientes al procedimiento. (26)

El clopidogrel está por tanto indicado en todos los pacientes antes de la intervención coronaria, siempre que no estén bajo tratamiento con fármacos anti-IIb IIIa, sobre todo si durante éste se implanta un stent (Clase I). A partir de transcurridos 30 días de la angioplastia, la administración de clopidogrel no está justificada (Clase IIb). (26)

La ticlopidina es otra tienopiridina de demostrada eficacia en la reducción de la incidencia de muerte e infarto agudo de miocardio (IAM) en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), pero con peor perfil de tolerancia que el clopidogrel. Actualmente está recomendado su uso (250 mg cada 12 horas por vía oral) en pacientes que presenten el síndrome y tengan contraindicado el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) (Clase I). La indicación de tratamiento con tirofibán en combinación con ácido acetilsalicílico (AAS) y heparina sódica es de Clase I para pacientes de alto riesgo sometidos a revascularización precoz, de Clase IIa para los pacientes de alto riesgo que no van a ser revascularizados precozmente, y de Clase IIb en pacientes de moderado y bajo riesgo. (27)

2. Tratamiento anticoagulante

Heparina no fraccionada. La administración de heparina intravenosa en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) se asocia con reducción en la mortalidad, el infarto agudo de miocardio (IAM) y la angina refractaria, por lo que su recomendación es Clase I. La dosis consiste en un bolo de 5 000 a 7 500 U seguido de una infusión de 10 U/kg/h que mantenga un APTT 1.5-2 veces el control. Inhibidores directos de la trombina. Tanto la hirudina como el hirulog parecen aportar un beneficio similar a la heparina intravenosa en la reducción de la mortalidad y el infarto agudo de miocardio (IAM); sin embargo, dados los altos costos y la alta incidencia de hemorragias mayores asociadas, la recomendación de su uso es Clase IIa. (27)

3. Tratamiento antianginoso (27,28)

Nitratos. Su uso constituye indicación Clase I para el control de la angina y la insuficiencia cardíaca (IC).

Betabloqueantes. Su utilización se aconseja en todos los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) salvo presencia de contraindicaciones (Clase I). No están indicados en caso de angina vasoespástica con coronarias normales (Clase III).

Calcioantagonistas. Los calcioantagonistas son los fármacos de elección para el tratamiento de la angina vasoespástica con/sin enfermedad coronaria asociada en caso del verapamilo y diltiazem, y sólo si no existe enfermedad coronaria en caso de las dihidropiridinas (Clase I).

El verapamilo y el diltiazem son también considerados el tratamiento de elección en caso de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) con contraindicación para el tratamiento betabloqueante (Clase I), siempre que no existan datos de disfunción sistólica de VI, en cuyo caso están contraindicados (Clase III). El diltiazem ha demostrado ser útil en mejorar el pronóstico de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) no Q sin disfunción ventricular (Clase IIa). Las dihidropiridinas, especialmente las formulaciones de acción rápida, están contraindicadas en mono-terapia para el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) (Clase III), aunque su combinación con los betabloqueantes es útil para el control de la angina (Clase IIa). (28)


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