Clasificación

Los síndromes coronarios agudos (SCA) comprenden los siguientes procesos según los hallazgos de los estudios electrocardiográficos y análisis clínicos: (17)

• Angina inestable (AI) o síndrome coronario agudo (SCA) con troponina negativa.
• Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST del electrocardiograma (Infarto Agudo de Miocardio (IAM) sin ST).
• Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con ST) o con onda Q.

Aunque comparten muchas características comunes, se diferencian por el grado de oclusión de la arteria coronaria ocasionada por el trombo y la amplitud de tejido miocárdico (músculo cardíaco) lesionado. En la actualidad, el síndrome coronario agudo se divide en dos grandes grupos, atendiendo a los hallazgos electrocardiográficos: Síndrome Coronario Agudo con y sin elevación del ST. Esta clasificación puede ser útil para el médico de familia, por su sencillez y porque se puede realizar con elementos asequibles desde Atención Primaria (historia clínica y ECG). Sólo con esto ya se dispone de información suficiente como para iniciar una actitud terapéutica determinada y realizar una valoración de las posibles complicaciones inmediatas (17).

Fisiopatología

Los síndromes coronarios agudos tienen una etiología común, una forma de presentación particular: el dolor precordial, y se diferencian entre sí clínicamente por la duración de este último, por el ECG y por los niveles de marcadores biológicos. La causa fundamental de la isquemia miocárdica y sus manifestaciones clínicas, es la trombosis coronaria desencadenada tras la ruptura o erosión de la placa ateromatosa. La ateromatosis coronaria sin trombosis, es un proceso, la mayoría de las veces subclínico, pero sobre el que ya se puede actuar con medidas terapéuticas determinadas. La rotura de la placa con la consiguiente exposición al torrente circulatorio de material trombogénico provocará isquemia aguda, cuya manifestación clínica varía desde la angina inestable hasta el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con o sin elevación del segmento ST. Además se añaden fenómenos vasculares dinámicos (vasoconstricción y vasodilatación), así como la progresión de una obstrucción fija o el aumento agudo de la demanda de oxígeno (18).

La aterosclerosis es una enfermedad vinculada a los factores de riesgo como la dislipidemia y la hipertensión. En lo referente a la dislipidemia, un importante factor de riesgo son las lipoproteínas que están representadas en esta película por esas bolillas amarillas (LDL), que en contacto con la íntima de la arteria, esta se modifica lo cual provocará una respuesta inflamatoria y cambia de color: se pone marrón. Se generan ligandos para los neutrófilos que migran a través de la pared endotelial y producen factores que contribuyen a la transformación de las células en células espumosas. Se formará la placa ateromatosa que por lo general crece hacia fuera. Si persisten los niveles de lípidos anormales, se puede producir una respuesta inflamatoria que debilita la placa y puede producir un trombo o un accidente trombótico. Los trombos pueden ser agudos con oclusión total de la placa o bien estas pueden fibrosarse en formaciones organizadas y hacerse crónicas. La placa puede estabilizarse con la ayuda de tratamientos y control de los factores de riesgo. (18)

Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que el desarrollo de este síndrome depende fundamentalmente de la interacción entre la fracción aterogénica del colesterol (LDL) y la fracción que participa en su transporte reverso (HDL), siendo crucial esta interrelación en sujetos; mayores de 50 años en quienes el CT pierde importancia pronóstica. (19)

Factores de riesgo coronario

En la actualidad, se define un factor de riesgo como un elemento o una característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad (20).

Una de las clasificaciones actuales los dividen en:

Factores de riesgo mayores no modificables

- Herencia: Hijos de pacientes con enfermedad cardiovascular.
- Sexo Masculino: Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que las mujeres, y son afectados en edades más tempranas. Luego de la menopausia el riesgo de las mujeres aumenta, pero aún es menor que en el sexo masculino.
- Edad: Cuatro de cinco pacientes que fallecen por enfermedad cardiovascular son mayores de 65 años.

Factores de riesgo mayores que pueden ser modificados

- Cigarrillo / fumadores de tabaco: Los fumadores tienen el doble de riesgo de enfermedad cardiovascular con respecto a los no fumadores. Los fumadores tienen de dos a cuatro veces más riesgo de muerte súbita que los no fumadores. Los que sufren ataque cardíaco tienen mayor riesgo de muerte súbita en la primera hora luego del evento agudo que los no fumadores. Las evidencias parecen indicar que la exposición crónica en ambientes con humo de tabaco (fumadores pasivos) aumentaría el riesgo de enfermedad cardiovascular.
- Colesterol aumentado en sangre: El riesgo de enfermedad coronaria se incrementa con el aumento de los niveles de colesterol.
- Hipertensión: La hipertensión arterial incrementa el trabajo a que es sometido el corazón. Aumenta el riesgo de accidente vascular encefálico, ataque cardíaco, falla renal, etc. Cuando la hipertensión se acompaña de obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia o diabetes el riesgo aumenta notoriamente.
- Inactividad física: El sedentarismo es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. La actividad aeróbica regular, juega un rol significativo en la prevención. Niveles moderados de actividad, son beneficiosos a largo plazo si se realizan regularmente.

Otros factores que contribuyen son:

- Diabetes mellitus: La Diabetes incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Más del 80% de los pacientes diabéticos pueden padecer alguna afección de este tipo.
- Obesidad: El sobrepeso predispone a desarrollar enfermedades cardiovasculares .Es perjudicial porque incrementa el esfuerzo a que es sometido el corazón, y se vincula a la enfermedad coronaria por su influencia negativa sobre el colesterol y la diabetes.
- Estrés: Es sabido que hay vinculación entre la enfermedad coronaria y el estrés, probablemente en su interrelación con los demás factores de riesgo.

Diagnostico y Manejo

La valoración del dolor torácico continúa siendo la pieza clave y el elemento esencial en el enfoque clínico y por lo tanto en la estratificación del riesgo en el síndrome coronario agudo (SCA). El examen físico debe hacerse cuidadoso en busca de signos orientadores; la exploración física puede mostrar datos determinantes como signos de disfunción ventricular izquierda. Este aspecto resulta trascendental en la primera evaluación. (21)

Los objetivos del manejo del síndrome coronario agudo (SCA) en Urgencias son el diagnóstico rápido y la estratificación pronóstica a través de la clínica, el ECG y los marcadores de daño miocárdico, lo que permite decidir la terapéutica más apropiada en cada caso y, si el paciente cumple criterios de ingreso, el lugar más adecuado.