Fuente: Lewis, Merle J. Análisis de la situación del cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2004.

Anexo #2

Modelo de consentimiento informado

Yo: paciente perteneciente al área de salud del Policlínico Universitario “Hermanos Martínez Tamayo” de Baracoa-Guantánamo, estoy dispuesta a participar en la investigación relacionada con la evaluación de algunos factores clínicos epidemiológicos del cáncer cérvico uterino, luego de habérseme explicado los objetivos de la investigación y solicitado mi cooperación.

Firma

ANEXO # 3.

Tarjeta de Vaciamiento

Datos Generales

I. Nombre del paciente:

II. Edad:

Años.

III. Edad de inicio de las relaciones sexuales.

Años.

Desconocido._________.

III. Numero de compañeros sexuales.

1
2-3
>4

IV. Estado Ocupacional

Estudiante
Ama de casa
Trabajadora

V. Estado civil.

Soltera
Separada
Viuda
Casada
Conviviente

VI. Antecedentes Familiares

Si
No

VII. Escolaridad

Primaria
Secundaria
Preuniversitario
Universidad

VIII. Paridad

Nulíparas
De 1-3 hijos
Más de 3 hijos

IX. Uso de métodos anticonceptivos

Método de barrera (preservativo).
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Contraceptivos hormonales