X. Enfermedades de transmisión sexual.

Infección por virus de Papiloma Humano (HPV)
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
Chlamidia trachomatis
Virus herpes simple tipo II

XI. Número de partos.

Ninguno
1-2
3-4
5-6
+ 7

XII: Tabaquismo

Intensidad (Numero de cigarrillos fumados diariamente).

1-9
10-19
20 y más

Duración: Duración del hábito de fumar en años.

Nunca
1-9
10-19
20 ó más.

XIII. Enfermedades de transmisión sexual.

Infección por virus de Papiloma Humano (HPV)
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
Chlamidia trachomatis
Virus herpes simple tipoII

XIV. Lesiones Intraepiteliales.

NIC I
NIC II.
NIC III.

XV. Etapas clínicas.

Estadio 0 Carcinoma in situ.

IA
IA1
IA2

IB
IB1.
IB2

IIA
IIb

IIIA
IIIB

IVA
IVB-

ANEXO #4

Modelo de encuesta.

Responda las siguientes preguntas y marque con una X en caso que sea necesario.

Datos Generales:

Edad:

Categoría Ocupacional:

Trabajadoras: Estudiantes: Desocupadas:

Tabaquismo:

Fumadoras: No fumadoras:

Historia Reproductiva:

Número de hijos Si: No:

Comportamiento sexual:

Edad de la primera relación sexual:

De 15 a 20 años: De 20 a 25 años:

Uso de anticonceptivos.

Si: No:

¿Cuáles?

Método de barrera (preservativo).

Dispositivos intrauterinos (DIU)

Contraceptivos hormonales: