El cáncer cervical se desarrolla lentamente, y su estado precursor es la displasia cervical grave. La displasia cervical de grado inferior casi siempre experimenta un retroceso de manera espontánea no progresa. Así mismo sucede con la displasia moderada, cuando es tratada y seguida. Estos conocimientos recientes indican que el pronóstico de cáncer de cérvix uterino depende de numerosos factores, siendo el más relevante el estadío clínico en el momento del diagnóstico; si la enfermedad ya es invasiva, la eficacia del tratamiento declina; si está en fase temprana, el pronóstico es muy favorable. 28

1. 3 Anatomía del útero.

El útero es un órgano hueco con forma de pera, de pared fibromuscular situada entre la vejiga y el recto. El tamaño del útero varía dependiendo de la edad y el número de embarazos de cada mujer. En la edad de la reproducción, pesa unos 50g y mide aproximadamente 8.0 x 6.0 x 3.0 cm. Los embarazos pueden producir pequeños aumentos residuales de este tamaño (de hasta 70 g de peso), pues el útero rara vez involuciona del todo hasta su tamaño inicial. Después de la menopausia, el útero se atrofia, y su tamaño disminuye incluso a la mitad.

El sitio donde se reúnen el epitelio escamoso y el glandular es la unión cilindro escamosa. La localización de esta unión es variable. Aunque inicialmente esa situada en el orificio cervical, prácticamente en todas las mujeres adultas que han tenido hijos, el endocérvix está evertido, mostrando la unión cilindroescamosa al ojo del observador. Al combinarse el crecimiento hacia el interior de la porción escamosa del epitelio (epidermidalización) y una diferenciación escamosa intrínseca de las células subcilíndricas de reserva (metaplasia escamosa), esta región se convierte en un epitelio escamoso y produce la zona de transformación.

Durante la vida reproductiva, la unión cilindro escamosa emigra en dirección cefálica sobre el borde delantero de la zona de transformación y puede ser invisible a simple vista después de la menopausia. Es en esta zona de transformación que abarca a la unión cilindroescamosa donde aparecen los carcinomas epidermoides o las lesiones precancerosas. El segmento inferior del útero, o istmo, es la porción situada entre el endocérvix y la cavidad endometrial. 28

1. 4 Etio-Patogenia del Cáncer del cérvix uterino

1. 4. 1 Génesis del cáncer.

La etiología y la patogenia del cáncer de cérvix uterino, al igual que sucede con otros cánceres, es algo compleja. De una manera general, varios estudios y observaciones hechas en humanos y animales indican que la etiología del cáncer es multifactorial y que la neoplasia es resultado de varias etapas consecutivas:

1. La primera etapa de la carcinogénesis corresponde a la fase de inducción que se caracteriza por la iniciación que puede ser debida a diferentes agentes causales como radiaciones, sustancias químicas, virus, etc. que producen alteraciones permanentes y generalmente irreversibles, en cierto número de células del organismo.

2. La segunda etapa corresponde a la promoción, un fenómeno reversible que ocurre consecuentemente a la iniciación del proceso neoplásico complementado por la exposición crónica a diferentes factores promotores y posiblemente se presenta como consecuencia de la alteración de la expresión genética.

Después sigue la fase de progresión de la enfermedad, con crecimiento y multiplicación descontrolada de la masa celular y eventual infiltración e las estructuras donde asienta el tumor y diseminación metastásica del mismo. 29

3. En los últimos años se ha implicado a los virus del papiloma humano de alto riesgo, en la etiología de las lesiones pre-cancerosas y cáncer cervical. Los virus del papiloma humano más frecuentemente implicados son los tipos 16, 18, 31 y 45, como agentes causales en la transformación tumoral de casi la totalidad de los carcinomas cervicales.

El virus del papiloma humano (HPV) es probablemente la causa de la mayoría de los casos de cáncer cervical en todo el mundo. (30) Un estudio reciente estima que, a nivel mundial, la prevalencia del virus del papiloma humano (HPV) en los carcinomas cervicales de un 97,7% (Walboomers JM y col, 1999). Aún así, los resultados del estudios longitudinal más prolongado sobre nuevos casos de infecciones por virus del papiloma humano (HPV) indicaron que en el 90% de las mujeres jóvenes, la infección desaparecía dentro de un período de 36 meses luego de haberla contraído (Moscicki AB y col, 2001). Los estudios también sugieren que la persistencia de la infección por virus del papiloma humano (HPV) de alto riesgo está relacionada con el desarrollo y progresión de las lesiones. 30,31

1. 4. 2- Historia natural de cáncer de cérvix uterino

En general el carcinoma cervical se inicia en la zona de transición del epitelio escamoso y cilíndrico (círculo escamosocilíndrico), que puede estar situado Próximo al orificio cervical externo, pero en otras ocasiones, el carcinoma se inicia en el conducto endocervical, pudiendo pasar inadvertido en la exploración macroscópica con espéculo.

Figura 1: Aparato genital femenino indicando la localización de la unión escamo-columnar. Fuente: S.E.G.O. 2000