X2 = 8,48; p = 0,005 Fuente: Registro de datos (estudio 3).

Capítulo 4. Discusión

Se conoce que en la luz del colon, la presencia de niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) es un factor de modificación de la morfología de la mucosa colónica al provocar lisis de la membrana celular y estimular la proliferación celular a nivel de las criptas del colon. Todo lo anterior, nos ha conducido a formular y someter al análisis, mediante diferentes métodos investigativos, la hipótesis de que los niveles elevados de ácidos biliares sobre la mucosa colónica están estrechamente relacionados con la formación de lesiones, tanto premalignas como malignas (167-169).

Una de las consecuencias más temibles de la acción persistente de los ácidos biliares sobre la mucosa del colon es el cáncer colorrectal (CCR), el cual se desarrolla a partir de diversos cambios morfológicos que tienen lugar en el epitelio y en sus glándulas anexas (65, 78).

Los cambios morfológicos con los que se inicia este proceso son muy tenues, por lo cual no son detectables, en sus etapas iniciales, mediante exámenes histopatológicos, aunque sí por estudios de varios marcadores de la proliferación celular, de la diferenciación y la apoptosis (170). Con la progresión de estos cambios, las lesiones precursoras del adenocarcinoma se hacen evidentes en forma de criptas aberrantes (microadenomas) así como pólipos de variados tamaños que al crecer protruyen hacia la luz, sobresaliendo de la superficie de la mucosa circundante (119, 171).

Como disponemos de una rica información, estudios de pacientes y una base de datos estadística en el IGE, hemos podido realizar, por vez primera en el país y Latinoamérica, una investigación acerca de la relación de los niveles de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) con la presencia de lesiones en la mucosa del colon, con una muestra suficientemente grande de pacientes, lo cual nos permitió reafirmar que una de las acciones de los niveles normales de ácidos biliares en la luz intestinal es mantener en equilibrio la proliferación celular, y que la presencia elevada de estos ácidos en las heces fecales pudiera ser un marcador importante para el estudio precoz del cáncer colorrectal (CCR) (22).

El carácter nacional de nuestro centro de investigación y la atención a la totalidad de casos remitidos por la red del sistema de salud cubano, nos permitió disponer de una población adecuada para los objetivos fundamentales de la investigación. El tamaño de la muestra seleccionada es superior a lo reportado en la literatura internacional, donde la mayoría de los estudios realizados acerca de enfermedades malignas del colon en relación con la excreción de ácidos biliares totales (ABT) y secundarios en heces fecales, son pequeños por grupo de estudio. Por otra parte, no ocurre así cuando se realiza este mismo estudio en pacientes con enfermedades hepatobiliares o colecistectomizados, donde los estudios realizados internacionalmente han contado con un mayor número de pacientes (18, 22, 64, 88, 91, 172-174).

A pesar de que el límite inferior de edad en nuestros estudios fue de 16 años, el promedio de edad en uno u otro sexo estuvo por encima de 50 años. Esto coincide con lo reportado internacionalmente respecto a que las personas que acuden con más frecuencia al servicio de colonoscopia, por diversos motivos, tienen más de 50 años. En este grupo de edad, la presencia de lesiones premalignas y malignas se duplica con cada década de vida (175-177).

En los pacientes estudiados se aplicó una gran cantidad de criterios de exclusión que permitió obtener resultados confiables (gráfico 1). La mayoría de los estudios consultados emplean unos u otros pero no todos los criterios de exclusión propuestos en nuestra investigación, aunque también hay estudios que, en dependencia de los objetivos que se propusieron, tuvieron otros criterios de exclusión (18, 22, 64).

Los resultados de la presencia de lesiones macroscópicas y microscópicas en el colon obtenidos en nuestro estudio refuerzan lo reportado en otros países (91, 97, 102) referente a la asociación altamente significativa entre los niveles de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y la presencia de lesiones en la mucosa del colon (gráficos 2 y 3). Estas lesiones del colon surgen como resultado de la interacción de múltiples factores ambientales y genéticos. La dieta con alto contenido de grasa desencadena diversos mecanismos que provocan procesos inflamatorios (178). Esto, unido a la predisposición genética del individuo y a la intensidad y persistencia del agente inductor, propicia la aparición de diversos trastornos en la reparación tisular, que van desde daños moleculares hasta compromisos funcionales de la célula epitelial, impidiendo su desarrollo normal, lo cual se expresa macroscópicamente como una lesión de aspecto polipoideo, plano o de masa, y que según el tipo de célula que participa en el proceso inflamatorio se clasifican histológicamente como lesiones inflamatorias agudas o crónicas, adenomas y, en el peor de los casos, adenocarcinomas (179).

Los ácidos biliares constituyen uno de los agentes inductores de estas lesiones, de gran interés clínico, pues atendiendo a su metabolismo, producen efectos bien diferenciados: cuando el metabolismo es normal, actúan como agentes moduladores de la proliferación celular; cuando su producción no está controlada (hiperproducción), es persistente e intensa, su acción sobre la mucosa colónica distorsiona el mecanismo de reparación tisular y, por consiguiente, impide el desarrollo normal de la célula y surgen, de este modo, las lesiones en la mucosa. Este vínculo causal, ampliamente corroborado en la literatura (16, 51), nos permite explicar cómo el exceso de ácidos biliares desencadena una respuesta inflamatoria al interactuar con las células epiteliales a nivel de las criptas colónicas. Esto lleva implícito un recambio celular acelerado y descontrolado en el que los errores de replicación celular, que desde el punto de vista molecular se manifiestan como mutaciones y daños en los cromosomas, hacen que la diferenciación de las células-madre durante la migración, desde la porción basal de las criptas hasta el ápice de las vellosidades, sea anómala (180-183).

La anomalía descrita se expresa en forma de lesiones, que en estadios muy iniciales del proceso no son fácilmente identificables por procedimientos endoscópicos y sí por examen histológico. Es por eso que la presencia de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) elevados puede hacer presumir la existencia de lesiones que, aunque no sean visibles por endoscopia, hagan que esta presunción resulte de gran valor predictivo y permita desencadenar un conjunto de acciones en aquellos pacientes que mantienen niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF), como son la toma de muestras para biopsia y, de ser positiva ésta, realizar una acción terapéutica a nivel primario según el Programa de Detección Precoz del cáncer colorrectal (CCR) (184), encaminada a disminuir los niveles de ácidos biliares y de esta forma interrumpir la evolución de las lesiones.