Una de las variables más importantes a tener en cuenta en los estudios epidemiológicos de la presencia de lesiones en la mucosa del colon es la edad (23, 185, 186). Ésta se reporta en diferentes estudios descriptivos realizados en varias regiones del mundo (187-190). Las edades de los pacientes varían en cada estudio, pero, en general, se realizan a partir de los 40 años. En nuestro estudio la influencia de esta variable sobre la distribución de los pacientes con ácidos biliares totales (ABT) elevados y la presencia de lesiones microscópicas, en sentido general fue importante (tabla 7). Por lo tanto, esto nos induce a prestar mayor atención a pacientes menores de 50 años con niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF), pues se exponen durante muchos más años a los ácidos biliares.

Los diagnósticos endoscópicos e histológicos reportados en esta investigación refuerzan lo reportado por otros autores en investigaciones realizadas en países desarrollados, utilizando otros procedimientos más costosos para la determinación de los ácidos biliares (92, 93, 96).

En nuestros estudios, los pólipos y el adenocarcinoma fueron los diagnósticos más frecuentes en pacientes con ácidos biliares elevados (tablas 1 y 5, y gráfico 4), lo cual refuerza los resultados de Nakajima y colaboradores (191) y Nakashima y colaboradores (192), quienes al estudiar la presencia de ácidos biliares en tejido de mucosa normal de colon y de pólipos colónicos encontraron un aumento significativo de la concentración de los ácidos biliares totales (ABT) en los pólipos.

Después de los pólipos observados en los pacientes con ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) elevados, aparece con mayor frecuencia el adenocarcinoma, el cual representa más del doble de los pacientes igualmente diagnosticados, pero con niveles normales. Esto coincide con los trabajos realizados por Kamano y colaboradores (98) en los que se reportan resultados muy significativos de pacientes con cáncer de colon avanzado y cifras altas de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF). El diagnóstico de linfoma no se asocia con niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF), ya que éste tiene otro origen, es decir, agentes que afectan el tejido hemolinfopoyético (193).

En nuestro estudio se encontró que las lesiones microscópicas patológicas se localizaron con mayor frecuencia en la región rectosigmoidea de los pacientes con niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) (tabla 6). Esto coincide con los resultados de Stadler y colaboradores (20), quienes estudiaron la actividad proliferativa en la mucosa rectal de 34 pacientes con ácidos biliares elevados en heces fecales y observaron que estaba aumentada a nivel del rectosigmoide cuando los pacientes presentaban pólipos y cáncer, no así en los pacientes con mucosa normal.

La localización de las lesiones en el colon y su relación con los niveles de ácidos biliares es un tema controvertido en la literatura. Algunos señalan que estas lesiones generalmente se localizan indistintamente en el colon derecho y la región rectosigmoidea, coincidiendo con las zonas donde los ácidos biliares totales (ABT) y secundarios permanecen un tiempo mayor en contacto con la mucosa (108, 109). Según este criterio, en el colon derecho la materia fecal llega con gran contenido de agua y como los ácidos biliares se encuentran diluidos, su efecto es menor. A medida que la materia fecal avanza por los distintos segmentos del colon, la concentración de agua disminuye hasta llegar al rectosigmoide sin gran cantidad de líquido. En esta región es donde la materia fecal permanece por mayor tiempo y los ácidos biliares ejercen su efecto dañino con mayor intensidad. Este mecanismo resulta válido para cualquier tipo de lesión que pueda producirse en la mucosa de esa región, lo cual nos permite plantear que es importante que se mantenga un flujo continuo de heces fecales por todo el trayecto del colon para contribuir a evitar la aparición de lesiones en su mucosa (194).

Es de destacar, que la distribución de las lesiones a lo largo del colon es congruente con la existencia de otros factores causales como consecuencia de la acción de las bacterias intestinales. Estos factores, que se irán concentrando a lo largo del tránsito colónico, no sólo son los ácidos biliares, sino también los fecapentanos, 3-cetosteroides, aminas heterocíclicas (producto de la pirolisis), y otras sustancias que se forman por acción bacteriana a expensas de un pH favorable, especialmente en el ciego. Los estudios en seres humanos y experimentales en animales han demostrado la actividad mutagénica y cancerígena de dichos factores (195).

Otros trabajos reportan ciertas divergencias al plantear que la localización de las lesiones colónicas puede variar. Incluso se señala que generalmente éstas se localizan en el colon derecho, pero al mismo tiempo no se han obtenido resultados que permitan asociar las lesiones con una determinada región anatómica. Otros relacionan la presencia de las lesiones y su localización anatómica con el sexo, pero concluyen que no existe asociación significativa entre la localización y el sexo (196-199).

En la mayoría de los estudios realizados respecto a la distribución de las lesiones en el colon, se señala que la mayor parte de los pólipos (60-70%) se localiza en la región distal de la flexura esplénica, fundamentalmente en el área rectosigmoidea, donde dicha localización representa 52%. El resto se distribuye de la manera siguiente: colon descendente, 18%; colon transverso, 11%; colon ascendente, 13%; y ciego 7%. Se reporta que en edades avanzadas existe una mayor tendencia hacia las localizaciones proximales (123, 124).

Los resultados de nuestra investigación coinciden con los obtenidos por Tanida y colaboradores (89), al no existir diferencias significativas en cuanto a los niveles de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y la severidad de la displasia (tabla 7). Tampoco cuando se estudió la influencia de la edad (tabla 8). Podemos plantear que el grado de displasia de los adenomas es resultado de un proceso multifactorial. Esto pudiera explicar que nuestros resultados sean similares a los obtenidos por Tanida y colaboradores (89), a pesar de las diferencias entre dietas y estilos de vida.

Existen evidencias suficientes que explican que el pólipo neoplásico adenomatoso es la lesión precursora de la mayoría de los carcinomas colorrectales al progresar hacia la displasia grave y el carcinoma invasivo en un tiempo de evolución variable, entre 5 y 15 años (200). A la vez son considerados como lesiones frecuentes con una distribución mundial similar a la del cáncer colorrectal (CCR).

La mayoría de los pólipos es asintomática y éstos se diagnostican al realizar pruebas de detección precoz del cáncer colorrectal (CCR) o como hallazgos casuales en estudios rectocolónicos practicados por otros motivos.

Los adenomas se originan por fallas en un paso (o pasos) del proceso normal de proliferación y muerte celular programada, motivo por el cual se han realizado diversas investigaciones que tratan de correlacionar, entre otros factores causales, a los ácidos biliares en heces fecales con su génesis, presencia y evolución hacia el cáncer colorrectal (CCR). En este aspecto se destaca el trabajo de Makino (90), que reporta una asociación altamente significativa entre los niveles de ácidos biliares elevados y la presencia de pólipos en la mucosa del colon. Pero esto no ocurre así cuando se estudia la influencia de los niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y el grado de displasia de los adenomas, sobre la base de que los ácidos biliares en exceso incrementan la proliferación celular.

Investigaciones realizadas en Japón reportan que no existen diferencias significativas en el aumento de excreción de ácidos biliares totales (ABT) en pacientes con pólipos en comparación con sujetos normales (89, 91). Esto se atribuye a que el grado de displasia de los adenomas no sólo se asocia a la acción de los ácidos biliares sobre las células epiteliales, sino que en este proceso interactúan otros factores causales que, en conjunto, incrementan la proliferación celular y favorecen la aparición de mutaciones y pérdidas de cromosomas. Por otro lado, los japoneses atribuyen estos hallazgos al tipo de dieta que consumen y a su estilo de vida que resultan ser muy diferentes a los de los países occidentales.

Wynder (201), encontró diferencias significativas al detectar un incremento de la excreción de ácidos biliares en heces fecales en pacientes con pólipos adenomatosos en comparación con un grupo de control. De igual modo, Hill (202), reporta que el tamaño de los adenomas sí se correlaciona con la concentración de ácidos biliares elevados en heces fecales y no con el grado de displasia. Se debe tener presente que ambos trabajos fueron realizados en países occidentales donde la incidencia de esta enfermedad es significativamente alta.

En los pacientes con colitis ulcerativa idiopática, el estudio de los niveles de ácidos biliares en heces fecales arroja que éstos se encuentran en proporciones elevadas (202).