Teniendo en cuenta la revisión bibliográfica realizada sobre una base crítica y las observaciones empíricas, nos planteamos la siguiente hipótesis de trabajo:

En los pacientes con niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales se observan, con mayor frecuencia, lesiones en la mucosa del colon, las cuales pueden ser detectables endoscópicamente o mediante exámenes histológicos.

Para validar esta hipótesis, se realizó la presente investigación por primera vez en nuestro país y Latinoamérica, con una muestra suficientemente grande, de la cual se exponen los resultados.

A partir del problema y la hipótesis formulada, se elaboró el objetivo general y los específicos de la investigación:

Objetivo general. Identificar en pacientes cubanos la asociación entre los niveles de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y la presencia de lesiones del colon observadas endoscópica e histológicamente.

Con el fin de alcanzar este objetivo general nos planteamos los objetivos específicos siguientes:

Determinar la frecuencia de lesiones macroscópicas diagnosticadas por endoscopia y del diagnóstico histológico de colitis inespecífica, según localización, en pacientes con litiasis vesicular o colecistectomizados por esta causa y niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF).

Determinar la relación entre los niveles de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y la presencia de displasia en pacientes con colitis ulcerativa idiopática de diez o más años de evolución.

Identificar la asociación entre los niveles de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y la presencia de lesiones del colon en pacientes con síntomas y signos de enfermedad de colon. Este objetivo lleva implícitas las siguientes tareas:

Identificar la asociación entre los niveles de ácidos biliares totales (ABT) y la frecuencia de lesiones macroscópicas encontradas endoscópicamente y la frecuencia de lesiones microscópicas observadas en las muestras de biopsia histológicamente en el grupo total, según la edad.

Describir los diagnósticos endoscópicos e histológicos realizados en estos pacientes.

Determinar la presencia y frecuencia de lesiones de la mucosa colónica observadas mediante exámenes histológicos en estos pacientes, según la localización anatómica.

Describir la distribución de frecuencia de los adenomas y su grado de displasia, según niveles de ácidos biliares totales (ABT) y grupo de edad.

Describir la distribución de frecuencia de los diagnósticos de colitis inespecífica, según su intensidad, niveles de ácidos biliares totales (ABT) y grupo de edad.

La novedad científica de la investigación reside en que por primera vez en Cuba y Latinoamérica, se confirma en 306 pacientes la asociación entre los niveles de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y la presencia de lesiones premalignas en la mucosa colónica.

La importancia teórica de este trabajo radica en que los resultados ofrecen perspectivas potenciales que apoyan el uso futuro de terapéuticas dirigidas a disminuir los niveles de ácidos biliares totales (ABT) y, por consiguiente, disminuir la morbimortalidad de lesiones premalignas y malignas en el colon asociadas con este hecho.

En el orden práctico, en esta tesis se demuestra que la determinación de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) para diagnosticar lesiones en el colon en la fase clínica puede realizarse mediante un método fácil y aplicable a cualquier nivel de atención médica.

Parte de esta tesis ha sido presentada en el XXVIII Congreso Panamericano de Gastroenterología y Endoscopia, celebrado en Punta del Este, Uruguay, en el año 2003 y, de manera parcial, sus resultados fueron publicados en la Revista Cubana de Medicina (ver anexo).

Capítulo 1. Revisión bibliográfica

Factores que influyen sobre la incidencia de cáncer colorrectal

Investigaciones epidemiológicas realizadas en varias partes del mundo indican una mayor incidencia de cáncer colorrectal (CCR) en poblaciones de países industrializados en los cuales la dieta promedio consta esencialmente de gran consumo de carne, grasa animal e hidratos de carbono refinado, y, a la vez, pobre en fibra dietética, la cual es denominada dieta occidental (3, 22, 23, 24).

Estimaciones recientes (3, 25) señalan que el cáncer colorrectal (CCR) es la tercera neoplasia en orden de frecuencia en la población mundial y representa 15% de todos los nuevos tipos de cáncer. En los países occidentales es la tercera neoplasia más frecuente en los hombres, después del cáncer de pulmón y el de próstata, y la segunda en las mujeres, después del de mama.

En el continente americano, el cáncer colorrectal (CCR) tiene una alta prevalencia en Canadá, Estados Unidos, Uruguay y Argentina, aunque Chile, Brasil y también algunos países del Caribe presentan cifras no despreciables (26). En los países asiáticos y africanos se reportan las tasas de incidencia más bajas en el mundo (27, 28, 29).

Según reportes de estudios realizados en varias regiones del planeta en cuanto a la localización anatómica del cáncer del intestino grueso, se observa que desde la década de 1970, comenzó a predominar más en el colon que en el recto, contrario a como ocurría anteriormente. La causa de este cambio de frecuencia es desconocida, sin embargo, en alrededor de 10% de los casos y 80% de los fallecimientos por cáncer de intestino grueso éste se localiza en el colon. No obstante, estudios más recientes en los últimos veinte años demuestran un desplazamiento del cáncer colorrectal (CCR) hacia el colon derecho, altamente significativo en pacientes con cáncer colorrectal (CCR) hereditario, y hacia la región rectosigmoidea, en pacientes con cánceres esporádicos (27, 30, 31).

Las investigaciones realizadas por Burt (32), en poblaciones urbanas y rurales, muestran un riesgo mayor de cáncer colorrectal (CCR) en las zonas urbanas y que la incidencia aumenta exponencialmente con la edad. Tal es así, que cuando se analizan las áreas con alto riesgo, se observa un predominio del cáncer colorrectal (CCR) en el sexo femenino antes de los sesenta años (mujeres menopáusicas), aunque en la mayoría de los registros de cáncer, la localización rectal es más frecuente en el sexo masculino, en todas las edades. En la actualidad se describen algunas discrepancias entre investigadores que hacen énfasis en la dieta y el estilo de vida.

Otro factor muy estudiado es la raza (32). Hasta el año 1950 la incidencia en personas de la raza negra fue sensiblemente más baja que en las de la raza blanca, posteriormente fue aumentando en los primeros; en los segundos, permaneció constante, de modo que en la actualidad la incidencia es similar en ambas razas, por lo cual la Organización Mundial de Endoscopia y Gastroenterología (OMEG) plantea que no existe ningún argumento sobre el papel de la raza en la génesis del cáncer colorrectal (CCR) (31).

Los factores relacionados con la génesis del cáncer colorrectal (CCR) son múltiples, demostrados in vivo e in vitro. Según la Organización Mundial de Endoscopia y Gastroenterología (OMEG), se resumen en cuatro grupos:

Factores endógenos: hereditarios y enfermedad intestinal.
Factores exógenos: la dieta rica en grasa, el alcohol, el tabaco y el sedentarismo.
Intervenciones médicas: tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y terapias hormonales.
Otros: colecistectomía, irradiaciones pélvicas y anastomosis uretero-cólicas.