Entre los oncogenes más estudiados en el desarrollo del cáncer de colon se encuentra el oncogén K-ras, que codifica proteínas de la membrana celular encargadas de la transducción de señales hacia el núcleo celular. En 40-50% de los tumores primarios de colon se ha observado la presencia de mutaciones puntuales en el oncogén K-ras, mientras que en los adenomas de colon mayores que 1 cm estas mutaciones llegan a alcanzar 58%, lo que sugiere que las alteraciones en el oncogén K-ras son hechos tempranos en la transición de adenoma a adenocarcinoma (124, 125).

Estudios recientes reportan la existencia de determinadas pérdidas alélicas, como son las deleciones 5q, 17p, 18q, que tienen especial importancia en la génesis del cáncer colorrectal (CCR), por ejemplo, 20-36% de los pacientes con cáncer esporádico de colon presentan pérdida de uno de los alelos 5q, codificador de una supuesta proteína supresora tumoral que se pierde en etapas tempranas de la carcinogénesis (126, 127).

Existen evidencias, por estudios biomoleculares, de que en los pólipos adenomatosos hay alteraciones moleculares en genes que favorecen el crecimiento celular anormal y los lleva a transformarse en malignos. Los mecanismos biomoleculares presentes durante esta transición se correlacionan con la expresión de protooncogenes (oncogén K-ras) e inactivación de los genes supresores tumorales (APC, P53, DCC, MCC) (134-140).

Una vez revisadas las diferentes acciones de los ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) sobre la mucosa colónica, nos propusimos investigar la relación existente entre los niveles de éstos y la presencia de lesiones en la mucosa colónica, en pacientes con colelitiasis o colecistectomizados por esta causa, o con colitis ulcerativa idiopática de diez años o más de evolución y en aquellos con sintomatología del intestino grueso que requerían de una colonoscopia, tema poco explorado hasta el momento en nuestro país y Latinoamérica.

Esta investigación es la primera, tanto en el ámbito nacional como en Latinoamérica donde se cuenta con una muestra de casos, suficientemente representativa, para corroborar la hipótesis y los objetivos propuestos.

Capítulo 2. Materiales y métodos

Universo de estudio: pacientes adultos de cualquier raza, de uno u otro sexo, que acudieron al IGE por sintomatología del tracto digestivo, en el período comprendido entre enero de 1999 y diciembre de 2003, con los cuales se realizaron tres estudios para determinar la presencia de niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y enfermedades colónicas.

El estudio 1 fue de tipo exploratorio. En éste se seleccionaron pacientes que presentaban litiasis vesicular o estuvieran colecistectomizados por esta causa, condición que permitió valorar la alta probabilidad de que presentaran trastornos del metabolismo de los ácidos biliares. En ellos se midió el nivel de éstos y en los que los tuvieron elevados, se determinó la frecuencia de lesiones macroscópicas diagnosticadas por endoscopia y se diagnosticaron histológicamente las colitis inespecíficas, determinando, en ambos casos, su localización anatómica en el colon.

El estudio 2 también fue exploratorio. Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de colitis ulcerativa idiopática de diez o más años de evolución. En ellos se midieron sus niveles de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y se determinó, por estudio histológico de la mucosa colónica, la presencia de displasia, relacionando ambas variables.

El estudio 3 fue de tipo descriptivo, transversal. En éste se calculó un tamaño de muestra total de un universo de pacientes con un cuadro clínico que justificara la realización de una colonoscopia, solicitando su consentimiento por escrito para participar del estudio donde se realizaría, además, toma de muestra para biopsia de la mucosa del colon y determinación de niveles de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF). Estos últimos fueron clasificados como elevados o normales y dieron lugar a la formación de dos grupos de pacientes con los cuales se procedió a realizar las especificaciones propuestas en el objetivo 3.

Consideraciones éticas

Los estudios estuvieron justificados desde el punto de vista ético ya que se realizaron conforme a los principios establecidos en la declaración de Helsinki (141).

Los pacientes incluidos podrían obtener un beneficio terapéutico posterior a su participación (polipectomía endoscópica, cirugía o tratamiento con fibra dietética).

El cuidado que recibieron los sujetos y las decisiones tomadas que los afectaron fueron responsabilidad del equipo médico, debidamente calificado, que participó activamente en la investigación.

A los pacientes incluidos se les solicitó su consentimiento por escrito, luego de haber sido instruidos debidamente acerca de las características del estudio, sus objetivos, beneficios y riesgos posibles, e informados sobre su derecho a participar o no y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerlos a limitaciones para su atención u otro tipo de represalia.

Se respetó la integridad de los pacientes dentro de la investigación, asegurando la confidencialidad de toda la información personal recogida durante ésta.

Ningún investigador participante en el estudio utilizó formas coercitivas ni influyó sobre el paciente para obtener su participación en la investigación.

El lenguaje utilizado durante las entrevistas no fue técnico, sino práctico y comprensible.

Criterios de inclusión

En las tres investigaciones se tuvo, como criterio general de inclusión la conformidad del paciente, por escrito, para participar en ésta.

A continuación se relacionan los criterios de inclusión específicos para cada estudio.

Estudio 1

Pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de litiasis vesicular o colecistectomizados por esta causa con ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) elevados, y resultados negativos en estudios parasitológicos seriados de heces fecales.

Estudio 2

Pacientes con diagnóstico de colitis ulcerativa idiopática de diez años o más de evolución.

Estudio 3

Pacientes con 20 o más años de edad, que presentaran un cuadro clínico que justificara la realización de colonoscopia, biopsia de la mucosa de colon y determinación de los niveles de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF).

Criterios de exclusión

En las tres investigaciones se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de exclusión:

Pacientes con antecedentes de haber recibido tratamiento radiactivo en la región pélvica, por procesos neoproliferativos ginecológicos o prostáticos.

Pacientes con síndrome de intestino corto.