Acidos biliares totales en heces fecales. Relacion con lesiones del colon en pacientes cubanos .5
Los ácidos biliares son capaces de “desnudar” la mucosa colónica de su capa hidrofóbica protectora, por su acción detergente sobre el soporte lipídico de las membranas celulares. Todo ello acarrea la renovación de la mucosa colónica, inducida por un incremento de la actividad proliferativa a nivel de las criptas de la mucosa del colon que, a la larga, pudiera terminar ejerciendo, según su intensidad, su persistencia y la presencia de una predisposición genética en el individuo, un efecto promotor de la tumoración (16-21).
De todo lo anterior se deriva que los ácidos biliares constituyen uno de los factores intraluminales que modulan la actividad proliferativa del epitelio colónico, por lo cual es importante que se mantenga un balance adecuado en la producción de éstos para evitar sus efectos dañinos sobre la mucosa intestinal (64).
En la práctica, se desconoce la predisposición genética del individuo para padecer de cáncer colorrectal (CCR). Por lo tanto, con todo lo informado anteriormente, se pudiera inferir que el control de la producción de ácidos biliares en el organismo contribuye a que no aparezcan lesiones, independientemente de la existencia de una predisposición genética en cuanto a este factor agresivo (65-68).
Es evidente la acción tóxica de los ácidos biliares sobre la mucosa del colon. El aumento de éstos en la luz del órgano desencadena una respuesta inflamatoria que, de acuerdo con su intensidad y persistencia, pudiera traer como consecuencia el desarrollo de lesiones que transitan desde pequeñas alteraciones a nivel de mucosa (lesiones mínimas) hasta el cáncer. Cuando este incremento es de forma transitoria, se desencadena una respuesta inflamatoria aguda de la mucosa con activación del sistema inmunológico, caracterizada, fundamentalmente, por un infiltrado inflamatorio con predominio de neutrófilos, los cuales liberan diferentes mediadores químicos (citoquinas, radicales libres, eucosanoides, etc.) que amortiguan dicho proceso y favorecen la reparación tisular, al estimular la proliferación celular a nivel de las criptas (69, 70). Macroscópicamente, este proceso se traduce en una mucosa eritematosa y edematosa, la cual, una vez eliminado el agente agresor, recupera su aspecto normal. Cuando la elevación de éstos es mantenida, la respuesta inflamatoria se caracteriza por un infiltrado con predominio de linfocitos que transita por diversos grados de intensidad, desde lesiones mínimas de la mucosa hasta lesiones severas.
Los procesos por los cuales cursan estas modificaciones obedecen a una respuesta inmunológica exagerada, no controlada, mediada por sustancias químicas liberadas por las células del sistema inmune, que amplifican y perpetúan la respuesta inflamatoria. Todo este proceso conlleva un incremento de la proliferación celular con alta probabilidad de mutaciones del ADN, desactivación de genes supresores de tumor y activación de oncogenes (figura 2), que favorecen el crecimiento celular y la aparición de displasia en diferentes grados, de acuerdo con la intensidad y la persistencia del factor agresivo celular, traducido morfológicamente por inflamación y, en el peor de los casos, por la presencia de adenomas, que en más de 90% evolucionan hacia el cáncer (16, 17).
Todo lo anterior se basa en una cantidad considerable de información circunstancial que comprende estudios epidemiológicos, bioquímicos, microbiológicos in vivo e in vitro y en modelos experimentales con animales, donde se ha demostrado el efecto promotor del cáncer colorrectal (CCR) por los ácidos biliares (64, 71-77).
Figura 2. Acción de los ácidos biliares a nivel de las criptas colónicas
Los hechos descritos han permitido formular cinco razones por la cuales los ácidos biliares pudieran ser agentes promotores de tumores en el colon (78):
Hay similitud química y estructural entre los ácidos biliares y los hidrocarburos aromáticos policíclicos. Potencialmente pueden ser transformados en sustancias cancerígenas por los sistemas enzimáticos de la flora bacteriana que, con el tiempo, dañan la mucosa.
Estudios epidemiológicos sugieren una alta correlación entre la dieta y la concentración de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y el cáncer de colon.
Estudios de carcinogénesis experimental con animales revelan la existencia de una fuerte actividad de los ácidos biliares en el cáncer colorrectal (CCR).
Son potentes inhibidores de la actividad in vitro de la glutatión sulfa-transferasa (GST), enzima involucrada en la desintoxicación de carcinógenos exógenos. De ahí que cuando se inhibe esta enzima por los ácidos biliares, se modifica la respuesta del huésped ante los agentes cancerígenos y se favorece la tumorogénesis.
Tienen una alta actividad biológica potencialmente tóxica sobre los procesos celulares y moleculares: son mutagénicos, provocan la ruptura del ADN celular, transforman la actividad normal de la célula e incrementan la apoptosis en la periferia del tumor.
Las investigaciones dirigidas en Cuba por Paniagua y colaboradores (79) en el año 1990, comenzaron con el estudio descriptivo de la determinación de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) en 40 pacientes con diagnósticos endoscópico e histológico de neoplasia de colon, pólipos adenomatosos y colon normal.
Al analizar el comportamiento de los niveles de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) de estos pacientes, se observó que 85% de los que tenían cáncer de colon presentaron niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y 15% fueron normales; 60% de los pacientes con pólipos tenían ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) elevados y 40% fueron normales. En los pacientes controles sin enfermedades de colon, sólo 30% tenían niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y 70% fueron normales (79).
Los resultados de esta investigación permitieron establecer una asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre los niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y la presencia de neoplasias de colon y pólipos adenomatosos, acordes con trabajos internacionales que reportan resultados similares pero en pocos pacientes (80, 81).
A partir de esta experiencia, se realizó un ensayo clínico-terapéutico aleatorizado con el objetivo de determinar la acción de la celulosa microcristalina sobre los niveles elevados de los ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) y precisar si la celulosa microcristalina podía ser responsable de la aparición de algún efecto adverso desagradable o tóxico para el paciente (82).
Los resultados permitieron concluir que la celulosa microcristalina posee una capacidad significativamente mayor que el almidón para captar los ácidos biliares, inactivarlos en un plazo corto y evitar así la acción agresiva de éstos sobre la mucosa del colon, sin provocar reacciones adversas.
El almidón de maíz demostró una capacidad real para captar ácidos biliares (77,3%) que, aunque en menor grado que la celulosa microcristalina, permite considerarlo como una solución alternativa para el tratamiento de pacientes con ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) elevados (82).
En la misma línea de investigación se realizó otro trabajo en pacientes con diagnóstico de síndrome de intestino corto y niveles elevados de ácidos biliares totales en heces fecales (ABTHF) (83).