Pie diabetico en adultos mayores. Consulta de Angiologia .12
- Osteomielitis: su localización más frecuente es en los 1, 2 y 5 dedos, y puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico diferencial con la artropatía no séptica. En este sentido, la exteriorización ósea en la base de una ulceración tiene un valor predictivo del 90%. 29
Clasificación
Las úlceras diabéticas han sido clasificadas por Wagner según su severidad: (gravedad, profundidad de la úlcera, grado de infección y gangrena)
Escala de Wagner
Grado. Características.
• Grado 0: Ninguna ulceración, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas.
• Grado 1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel.
• Grado 2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada.
• Grado 3 Úlceras profundas más absceso .Extensa, profunda, secreción y mal olor.
• Grado 4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie.
• Grado 5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos. 30
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de neuropatía periférica, como dolor, quemazón, hormigueos o calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran al ponerse de pie o con la deambulación). Asimismo puede presentarse síntomas de enfermedad vascular periférica como son la claudicación intermitente, el dolor en reposo (no mejora con la marcha y empeora con la elevación del pie, el calor o el ejercicio), o la frialdad en los pies. 31
Diagnóstico
Se debe efectuar anamnesis (enfatizar en los factores de riesgo, historia previa de úlcera o amputación). En cuanto al examen clínico, debe inspeccionarse el pie en busca de hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas y muy especialmente úlceras; evaluar los pulsos de los pies, deformidades óseas y áreas de presión plantar, tales como cabezas metatarsianas prominentes, al menos una vez al año. También se evalúa la higiene, el autocuidado de los pies y el calzado.
La neuropatía se explora mediante:
1) El diapasón de Rydel – Seiffer
2) Percepción al monofilamento de Semmes - Weinstein.
La pérdida de la sensibilidad protectora en alguno de estos lugares indica un pie de alto riesgo.
La vasculopatía se evalúa mediante: palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y cálculo de índice tobillo/brazo; cambios de color en relación con los cambios de posición de la extremidad (excesiva palidez al elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo).
No debemos olvidar la posible presencia de trastornos tróficos (atrofia del tejido celular subcutáneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis) y comprobar la temperatura de los pies con el dorso de nuestra mano. 26
Huella plantar
La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo. Se utiliza la pedigrafía para ver la silueta plantar normal: anterior, istmo y posterior.
Consiste en pisar sobre una plancha de goma de látex que lleva en la cara inferior una trama, que se empapa con tinta por medio de un rodillo. Debajo de ella colocaremos una hoja de papel blanco. El paciente debe caminar y pisar sobre la superficie de látex. Los puntos más oscuros nos indican zonas de mayor presión. Puede ser necesario el uso de plantillas especiales. Otras veces la redistribución de las fuerzas que sobrecargan el pie hace recomendable el uso de calzado especial, con suelas moldeables tipo plastozote que absorben la energía. A veces, es necesario adquirir zapatos especiales que se adecuen a la forma del pie. Si la deformidad es muy grande, hay que diseñar incluso el calzado para cada paciente. 19
Se valorará también (con el paciente en decúbito supino) la existencia de posibles asimetrías, la movilidad articular y posibles dismorfias óseas o musculares. Se observarán las posibles alteraciones de la marcha (como por ejemplo la cojera).
A los pacientes en los que se detecten signos de insuficiencia vascular, es decir, pulsos ausentes, dolor en las pantorrillas inducido por el ejercicio, piel pálida delgada, brillante, seca, ausencia de vello, uñas engrosadas, descenso de temperatura, palidez a la elevación y eritrocianosis en declives se debe realizar pletismografía.
La radiografía se indica ante una úlcera que evolucione tórpidamente y para valorar afectación ósea. 32
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con pie diabético incluye:
- Educación al paciente sobre su enfermedad.
- Medidas generales.
- Tratamiento médico general.
- Tratamiento médico local
- Tratamiento quirúrgico. 31
Educación al paciente sobre su enfermedad con el objetivo de prevenir lesiones en sus pies.
Es importante educar al paciente y hacerle saber las alteraciones en la sensibilidad de sus pies que pueden hacerle no sentir lesiones y pasar inadvertidas.
Explicar la importancia de inspeccionar diariamente sus pies, los zapatos.
Lavado diario y sacado correcto de los pies para evitar las micosis, el corte correcto de las uñas y el uso de zapatos cómodos, cerrados que garanticen la protección del pie. 26
Educar en la importancia de asistir a las consultas médicas para garantizar un seguimiento adecuado de su patología y un mejor control de su enfermedad.
Tratamiento médico general.
Control metabólico: La glicemia resulta el mejor indicador de control obtenido. Cuando se logran tener la glicemia en ayuno entre 80-125 mg/100ml, a las dos horas de haber ingerido alimentos entre 80-140 mg/100ml o una hemoglobina glicosilada menor de 6.5% se habla de un control adecuado.
Para lograr esta meta se indica dieta, hipoglicemiantes orales o insulina.
Alimentación: La alimentación es un elemento esencial en el tratamiento. Muchos pacientes logran el control metabólico con una alimentación adecuada. La cantidad de energía de la dieta se calcula en función del peso ideal, entre 20-40 Kcal x Kilo de peso.