b).- Déficit de mioinositol

El mioinositol es un polialcohol cíclico estructuralmente parecido a la glucosa.

En la diabetes mellitus sus valores plasmáticos y su concentración en el citoplasma de las células nerviosas se hallan disminuidos, y se normalizan con posterioridad a la administración de insulina.

El mioinositol es el eslabón de unión de un ciclo que controla los niveles intraneurales de la actividad ATP-asa del Na y de K y, por tanto, la velocidad de conducción nerviosa.

c).- Disminución de la actividad ATP-asa de la membrana

El descenso de la actividad ATP-asa está relacionado con las alteraciones funcionales y con los cambios estructurales que de forma precoz se producen en las estructuras nerviosas en la diabetes mellitus.

El mioinositol parece ser el nexo de unión del ciclo que controla los niveles intraneurales de la actividad ATPasa Na+/K+. Cuando en el enfermo diabético se utilizan los inhibidores de la aldosa reductasa se observa la disminución del contenido de mioinositol y de la actividad de la ATP-asa, mejorando la disfunción nerviosa e incrementando la regeneración de las fibras nerviosas.

Todo ello sustenta el criterio de la existencia de una interrelación entre la vía del sorbitol —probablemente de baja trascendencia metabólica en condiciones de normoglucemia pero que se activa en las de hiperglucemia—, el déficit de mioinositol y la disminución en la actividad ATP-asa de membrana, conduciendo todas estas circunstancias al deterioro de la función nerviosa.

d).- Glicosilación no enzimática de las proteínas.

Una de las consecuencias de mayor trascendencia metabólica que comporta la hiperglucemia mantenida es la glicosilación no enzimática de las proteínas, hecho bien conocido en la diabetes mellitus, afecta a todas las proteínas del organismo. Entre ellas, la mielina, la tubulina y otras, de la célula nerviosa, alterándola funcionalmente, lo que contribuye al desarrollo de la neuropatía. ²⁵

De igual modo se ha evidenciado que la glicosilación está relacionada con alteraciones de la síntesis proteica, que afecta a las proteínas de la célula de Schwann, la mielina y otras proteínas nerviosas básicas. Hecho que explica su reducción en la estructura del nervio periférico en la diabetes mellitus.

Finalmente, un incremento en la degradación proteica de la mielina, relacionada con la glicosilación, podría también estar igualmente involucrado. ²⁵

Alteraciones vasculares

El posible papel que tiene la enfermedad vascular en la patogenia de la neuropatía diabética es un tema de controversia.

Se ha mantenido durante muchos años el concepto de que la lesión nerviosa en la diabetes mellitus consistía en un fenómeno secundario a la microangiopatía.

No obstante, este concepto ha sido cuestionado por estudios recientes, al no poderse evidenciar una relación causal entre la afectación de los vasos del perineuro y el desarrollo de la polineuropatía. ¹⁴

Algunos autores han demostrado oclusiones vasculares e infartos de las estructuras neurales en la neuropatía diabética y alteraciones estructurales y funcionales en los capilares del endoneuro en estudios frente a personas no diabéticas como grupo control. Por otra parte, parece incierto que las lesiones vasculares estén involucradas en la patogenia de la neuropatía diabética de tipo autonómico. Algunos investigadores han evidenciado cambios microvasculares en los ganglios y nervios autónomos periféricos, aunque otros autores no han podido confirmar tales cambios. ²⁶

Otros factores

a).- Autoinmunes

Aunque no hay evidencias directas de una etiología autoinmune en la neuropatía diabética, se han objetivado una serie de hallazgos que parecen involucrarla.

En estudios necrópsicos de enfermos diabéticos con sintomatología de neuropatía autónoma, se ha demostrado la presencia de infiltrados inflamatorios adyacentes a los nervios y ganglios autónomos. También se ha demostrado un aumento en el número de linfocitos T activados en enfermos con neuropatía autónoma cardiovascular, y anticuerpos órgano-específicos fijadores del complemento dirigidos contra los ganglios simpáticos en el suero de enfermos con diabetes mellitus tipo I.

b).- Herencia

Existen autores que argumentan la teoría de que las lesiones neurológicas en el enfermo diabético tienen una base genética y que son de aparición y curso independientes con respecto a los niveles de glucosa plasmática y/o el déficit insulínico. En consecuencia, pueden preceder a cualquiera de las alteraciones metabólicas.

En función de esta argumentación, el enfermo diabético estaría predispuesto genéticamente a presentar o no complicaciones, con independencia del grado de control metabólico y de los años de evolución de la diabetes.

No obstante, un aspecto definitivamente demostrado, a partir de las conclusiones del Diabetes Control and Complications Trial — estudio prospectivo con seguimiento más largo realizado en pacientes con diabetes mellitus tipo I—, es que el factor responsable directo de las complicaciones de la diabetes mellitus es la hiperglucemia crónica y mantenida, y que su estricto control influye significativamente en la aparición y progresión de las complicaciones tardías. ¹⁰

Macroangiopatía diabética

Ya se ha indicado que es un factor de desarrollo de arterioesclerosis, cuyo riego incrementa de forma importante. Entre un 75% y un 80% de los enfermos diabéticos mueren por complicaciones cardíacas, vasculares viscerales, de las extremidades o cerebrales.

En la diabetes, la isquemia de los miembros inferiores es altamente prevalente, afectando a uno de cada cuatro enfermos. De hecho, la diabetes mellitus es la causa más importante de amputaciones del miembro inferior de origen no traumático, especialmente si a la isquemia se asocia la neuropatía diabética.

La lesión ateromatosa que aparece en los pacientes diabéticos se desarrolla de forma más rápida, precoz y extensa que la que se presenta en el resto de la población.

La patogenia de la arteriopatía de las extremidades inferiores parece estar estrechamente relacionada con determinados factores de riesgo tales como el tabaquismo y la hipertensión arterial, más que con la dislipidemia, que generalmente es más prevalente en la arteriopatía coronaria. ²⁰

Las lipoproteínas oxidadas actúan, con respecto a los monocitos, como sustancias citotóxicas y quimiotáxicas. Con posterioridad a este proceso, son fagocitadas por éstos, que progresivamente se transforman en células espumosas liberando citocinas que inducen a su adhesión y a la modificación y proliferación de las células musculares lisas de la pared arterial.

El acúmulo de los depósitos lipídicos da lugar a la formación de la estría grasa, que puede considerarse como la fase inicial y también reversible en la formación de la placa de ateroma.