Anexo # 1

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

1- Datos generales del paciente:

a) Nombres y apellidos: _________________________
b) Edad: ___________
c) Sexo: Masculino___ Femenino ___
d) Raza: Blanca: ___ Negra: ___ Mestiza: ___

2- Educación sobre su enfermedad:

a) ¿Recibió información sobre su enfermedad? No___ SÍ ___
b) Vías por las cuales recibió la información:

___ Médico y enfermera de consultorio popular
___ Consulta especializada
___ Medios de difusión masiva
___ Iniciativa del paciente

3- Antecedentes Patológicos Personales:

Obesidad ___
Hipertensión arterial (HTA) ___
Cardiopatía Isquémica ___
Enfermedad Vascular Periférica___
Nefropatía ___
Retinopatía ___
Dislipidemia ___
Úlceras previas ___
Amputaciones previas___

a) Amputaciones menores: Dedos___ Tarsometatarsiana ___
b) Amputaciones mayores: Supracondílea____ Infracondílea___

4- Datos sobre Diabetes Mellitus:

a) Tipo de Diabetes Mellitus: Tipo I___ Tipo II__

b) Tiempo de evolución de la Diabetes Mellitas

Menos de diez años ___
De diez a veinte años ___
Más de veinte años ___

5- Características de la úlcera del Pie Diabético:

a) Tiempo de evolución de la lesión:

Hasta treinta días ___
De 31 hasta 60 días___
De 61 a 180 días ___
De 181 a 365 días ___
Más de 365 días ___

b) Tamaño de la lesión:

Hasta 30 cm2 ___
De 31 a 99 cm2 ___
Más de 100 cm2 ___

c) Grados de Wagner:

Grado 1___
Grado 2___
Grado 3___
Grado 4___
Grado 5___

d) Clasificación etiopatogénica:

Pie Diabético Neuroinfeccioso ___
Pie Diabético Isquémico ___
Pie Diabético Isquémico séptico ___

6- Examen físico podológico:

a) Deformidades de los dedos ___
b) Pie caído ___
c) Juanetes ___
d) Pie de Charcot ___
e) Alteraciones de las uñas: Micosis __ Uñas encarnadas___
f) Piel

Seca ___
Pérdida del vello ___
Infecciones ___


Referencias Bibliográficas

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