ANEXO Nº 1: CONSENTIMIENTO INFORMADO.

 

He sido informado por parte del Lic: del porqué, para qué y cómo se realizará esta investigación, así como de los beneficios que la misma puede traer para mí y para el resto de las personas de la tercera edad.

 

Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme de la misma cuando quiera sin que ello repercuta en mis cuidados médicos.

 

Por todo lo anterior doy libremente mi conformidad de participar.

 

 

________________________ Firma del paciente.

 

 

_________________________ Firma del Licenciado.

 

Fecha ____ / ____ / ______ .

 

 

ANEXO Nº 2. Modelo de recolección de datos.

 

CUESTIONARIO DE EJERCICIO Y DEPRESIÓN.

 

1. Edad. □ 60-65 □ 66-70 □ 71-75 □ 76-80 □ 81 y más.

2. Sexo. □ Masculino □ Femenino.

3. Qué grado escolar tiene usted (una sola opción).

□ Ninguna □ Primaria □ Secundaria

□ Preuniversitario □ Técnico medio □ Universitario.

4. Estado civil: □ Soltero □ Casado □ Acompañado □Viudo.

5. Grado de salud Geriátrico. □ I □ II □ III □ IV

6. Está incorporado al Círculo del adulto mayor.

□ Si □ No

7. Tiempo que lleva incorporado al Círculo del adulto mayor.

□ 6 meses □1 año □ más de 1 año

8. En caso de presentar enfermedades o problemas de salud especifíquela. Marque con una X la respuesta que considere necesaria.

□ Diabetes Mellitus

□ Hipertensión Arterial

□ Cardiopatía Arteriosclerótica

□ Accidente Vascular Encefálico

□ EPOC

□ Neoplasias

□ Ulcera Péptica

□ Depresión

□ Demencia

□ Alteración de la visión.

□ Alteración de la audición

□ Enfermedades del SOMA

□ Enfermedades del tiroides

□ Gastroduodenitis

□ Incontinencia

□ Inmovilización

□ Otras.

Si otras ¿Cuáles? _________________________

9. En la actualidad su situación económica le permite satisfacer las necesidades básicas de vivienda, salud, alimentos, ropa, transporte, recreación, otras.

 □ Si □ No □ No refiere

10. A continuación se alistan algunas fuentes de ingreso monetarios, indique las fuentes de las cuales provienen sus ingresos.

□ Remuneraciones (salarios, honorarios, trabajo por cuenta propia)

□ Jubilación o pensiones

□ Dinero del cónyuge o convivientes

□ Dinero de hijos

□ Dinero de otros familiares

□ Dinero de otras personas

□ Asistencia social

□ Ninguna opción

11. Cuántas personas incluyéndolo a usted viven en su núcleo familiar o su hogar.

□ El encuestado

□ Dos personas

□ De dos a cinco personas

□ Más de cinco personas

□ No coopera

12. Cómo usted califica las relaciones de las personas que conviven en su hogar.

□ Armoniosas

□ Inestables

□ Conflictivas

□ No sabe

13. En su hogar toman en cuenta sus opiniones, es escuchado, participa en la solución de sus problemas y juega su rol o papel rector.

□ Siempre

□ A veces

□ Nunca

□ No refiere

14. Participa usted o ayuda en las labores del hogar.

□ Si □ No □ A veces □ No refiere

15. Le satisface seguir viviendo en su núcleo familiar

□ Si □ No

16. Se queda usted solo en la casa regularmente

□ Si □ No

17. De las siguientes actividades cuales realiza habitualmente:

□ Escuchar radio

□ Ver TV.

□ Leer periódicos, novelas y/o libros

□ Comer en restaurante

□ Asistir a eventos deportivos

□ Visitar a familiares y/o amigos

□ Otras

□ Ninguna

18. En el último año cuántas veces ha ingresado en el hospital.

□ Ninguna vez

□ Una vez

□ De dos a cinco veces

□ Más de cinco veces