La depresión en la vejez.

Es erróneo creer que es normal que los ancianos se depriman. Por el contrario, la mayoría de las personas de edad se sienten satisfechas con sus vidas. En estudio de Franco y colaboradores, publicado por la Revista Psicogeriatría de Madrid se concluye que la edad y el envejecimiento modifican la afectividad en el sentido de vivenciar menos los afectos positivos asociados con el arousal pero no con otras áreas. El hecho de envejecer no parece, en función de los resultados obtenidos, modificar los afectos en el sentido de acercarse a lo depresivo y las modificaciones que se producen por la edad no son superponibles a las depresivas.

Cuando un anciano se deprime, a veces su depresión se considera erróneamente un aspecto normal de la vejez. La depresión en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el adulto mayor y para su familia. Con un tratamiento adecuado, el anciano tendría una vida placentera. Cuando la persona de edad va al médico, puede solo describir síntomas físicos; esto pasa por que el anciano puede ser reacio a hablar de su desesperanza y tristeza; la persona mayor puede no querer hablar de su falta de interés en las actividades normalmente placenteras, o de su pena después de la muerte de un ser querido, incluso cuando el duelo se prolonga por mucho tiempo. Los síntomas somáticos suelen ser prominentes en la depresión geriátrica; los más comúnmente reportados son: astenia, cefalea, palpitaciones, dolor generalizado, mareo, disnea, trastornos funcionales digestivos. Las alteraciones cognoscitivas suelen ser más obvias en el adulto mayor, en particular si hay deterioro asociado. La pseudodemencia depresiva debe ser cuidadosamente diferenciada de los pródromos de la demencia en donde el paciente carece manifiestamente de introspección (61).

Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez más identificadas y tratadas por los profesionales de salud mental. Los profesionales van reconociendo que los síntomas depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto fácilmente. También los profesionales detectan mejor los síntomas depresivos que se deben a efectos secundarios de medicamentos que el anciano está tomando, o debidos a una enfermedad física concomitante. Si se hace el diagnóstico de depresión, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria. La investigación científica reciente indica que la psicoterapia breve (terapia a través de pláticas que ayudan a la persona en sus relaciones cotidianas, y ayudan a aprender a combatir los pensamientos distorsionados negativamente que generalmente acompañan a la depresión), es efectiva para reducir a corto plazo los síntomas de la depresión en personas mayores. La psicoterapia también es útil cuando los pacientes ancianos no pueden o no quieren tomar medicamentos (62).

Se acepta generalmente que las intervenciones de tipo psicológico, como la psicoterapia individual, familiar y grupal tienen un efecto sumatorio sobre las terapias somáticas y farmacológicas, que se mantienen como el tratamiento de elección para la depresión del anciano, especialmente en caso de presencia de síntomas vegetativos y psicóticos, de deterioro cognitivo o de trastornos de personalidad. Sin embargo hay que tener presente que: Las aminas terciarias como la amitriptilina, imipramina y clorimipramina tienen un riego mucho mayor de producir hipotensión ortostática y sedación que las aminas secundarias, como la desipramina y la nortriptilina, debido a su acción sobre receptores noradrenérgicos e histaminérgicos. La maprotilina es un fármaco tetracíclico, pero su perfil farmacológico y de efectos secundarios es similar al de las aminas secundarias. Los IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa) han desaparecido prácticamente del mercado español; son fármacos efectivos, especialmente en depresiones atípicas y resistentes. Es necesario tener precaución con la reacción hipertensiva ante el consumo simultáneo de productos ricos en tiramina, el denominado "efecto queso".

Los efectos secundarios de tipo anticolinérgico son también problemáticos en pacientes ancianos. Los síntomas de tipo anticolinérgico pueden ser graves, tanto los de tipo central como: delirium, deterioro cognitivo y los de tipo periférico (taquicardia, retención de orina, estreñimiento, visión borrosa, y boca seca). La amitriptilina tiene características especialmente indeseables en ancianos, ya que puede producir taquicardia intensa, y cardiotoxicidad directa, junto con un alto riesgo de hipotensión ortostática. Dado que el sistema colinérgico se encuentra afectado en pacientes con demencia, el empleo de fármacos con efecto anticolinérgico puede afectar en gran manera el funcionamiento cognoscitivo de este tipo de pacientes. Debido a estas características, los ATCs (antidepresivos tricíclicos) son fármacos poco seguros en caso de sobredosis, lo que debe tenerse en cuenta si existe riesgo de suicidio.

Entre los nuevos agentes antidepresivos podemos destacar la venlafaxina, la reboxetina, la mirtazapina y el nefazodone. Son fármacos introducidos en el mercado recientemente, y se carece de experiencia de su empleo en ancianos. Sus acciones a nivel farmacológico también son muy diferentes, lo que propicia que cada vez se imponga una clasificación farmacológica de los antidepresivos.

En general, su perfil de efectos secundarios es más favorable que el de los fármacos clásicos, similar al de los ISRS (inhibidores de la recaptación de serotonina) Hay que monitorizar la presencia de alteraciones de la tensión arterial con venlafaxina y reboxetina (hiper e hipotensión, respectivamente). El nefazodone aporta la ventaja de su carencia de efectos sobre la función sexual, pero puede producir un síndrome de inestabilidad especialmente mal tolerado en ancianos.

Cuando los fármacos no son efectivos (como en las depresiones psicóticas), o cuando la depresión supone un riesgo para la vida (ejemplo: riesgo alto de suicidio, malnutrición, formas estuporosas de depresión), la terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser la mejor forma de tratamiento. La terapia electroconvulsiva (TEC) es una modalidad de tratamiento segura, rápida y efectiva. Con los métodos actuales, los efectos adversos y el deterioro cognitivo se han reducido de forma considerable.

De cualquier manera no es la depresión grave la que frecuentemente afecta a nuestros ancianos. El uso de alternativas no farmacológicas para este tipo de depresión continúa siendo motivo de investigación (63).

En un trabajo publicado por la Comisión Norteamericana de Certificación de la Atención Médica en el 2005 se señala que la prevención de la depresión está relacionada con los factores que contribuyen a la aparición de este trastorno. El apoyo social es muy útil en el manejo de las pérdidas de seres queridos, en los cambios en la movilidad, etcétera. En muchos casos, no existe prevención efectiva (64).

En el adulto mayor hay numerosos factores precipitantes o etiológicos relacionados con la depresión porque:

• Al envejecer se reducen en el cerebro las concentraciones de serotonina y noradrenalina.
• La actividad de la monoamino oxidasa B aumenta con la edad.
• Además, los niveles hipotalámicos de ácido 5 hidroxindolacético disminuyen al envejecer y esto es indicativo de una reducción en la acción hipotalámica del sistema serotoninérgico.

Numerosos estudios epidemiológicos han revelado la alta prevalencia de desórdenes depresivos, a pesar de la disponibilidad de varias opciones de tratamiento que han probado ser eficaces y seguras. La persistencia de la depresión, en una época en que las opciones de tratamiento se han incrementado, sugiere que hay necesidades insatisfechas en el manejo clínico de la depresión. Además de mejorar las vías de tratamiento, el papel de los médicos de la atención primaria debe redefinirse para garantizar que los desórdenes depresivos sean más frecuentemente reconocidos, diagnosticados y apropiadamente tratados y manejados, o bien por estos primeros eslabones clínicos, o a través de referencias a especialistas de salud mental. Con esta estrategia de tratamiento, el acceso a la atención puede ampliarse en el sentido de no incluir solo a los severamente enfermos, sino también a pacientes en estadios tempranos de sus procesos de enfermedad depresiva, los cuales pudieran beneficiarse al máximo con los modernos métodos de tratamiento.