El solapamiento de algunas manifestaciones psicopatológicas con el envejecimiento normal, la comorbilidad con trastornos somáticos, y la importancia de los factores psicosociales. Estas características aconsejan no llevar a cabo en el campo de la psiquiatría geriátrica una definición diagnóstica tan precisa como en resto de la población. En cambio, podemos beneficiarnos de un cambio paradigmático desarrollado por los geriatras para estructurar las estrategias terapéuticas en los pacientes ancianos. De esta manera, los geriatras desenfatizan los diagnósticos específicos y se concentran en denominaciones más genéricas como por ejemplo "anciano inestable", "con incontinencia", etcétera que definen mejor la realidad clínica del paciente y permiten realizar un abordaje terapéutico más integrador, más atentos a la recuperación funcional que al diagnóstico (65).

Si bien no se ha logrado el manejo terapéutico farmacológico a los deprimidos en la atención primaria de salud, el uso del ejercicio físico a través de la incorporación del adulto mayor puede ser una alternativa ante las insatisfacciones producidas por los largos períodos de tratamiento y los efectos adversos de los mismos, entre otros factores. Además, es el mejor reconocimiento y tratamiento de la depresión en la vejez hará que este periodo de la vida sea más placentero para el anciano deprimido, para su familia y para quienes le cuidan.

Escalas para la clasificación de la Depresión en la vejez.

El hecho de que los principales sistemas clasificatorios no incluyen criterios diagnósticos de depresión específicos para la tercera edad, ya que fueron establecidos usando a la población media adulta como referencia y por lo cual podrían presentar lagunas para su aplicación en población gerontológico hacen difícil y escasos los instrumentos válidos para detectar las peculiaridades de la depresión en adultos mayores.

La Escala Autoaplicada de Depresión de Zung (Self-Rating Depression Scale, SDS), desarrollada por Zung en 1965, es una escala de cuantificación de síntomas de base empírica y derivada en cierto modo de la escala de depresión de Hamilton, ya que al igual que ella da mayor peso al componente somático-conductual del trastorno depresivo. Fue probablemente una de las primeras en validarse en España (Conde y cols. 1970) y ha tenido una amplia difusión.

Es una escala autoaplicada formada por 20 frases relacionadas con la depresión, formuladas la mitad en términos positivos y la otra mitad en términos negativos. Tienen gran peso los síntomas somáticos y los cognitivos, con 8 ítems para cada grupo, completándose la escala con dos ítems referentes al estado de ánimo y otros dos a síntomas psicomotores.

El paciente cuantifica no la intensidad sino solamente la frecuencia de los síntomas, utilizando una escala de Likert de 4 puntos, desde 1 (raramente o nunca) hasta 4 (casi todo el tiempo o siempre). El marco temporal no está claramente establecido y así en unas versiones se le pide al paciente que evalúe la frecuencia de los síntomas de modo indeterminado o con una expresión tal como “recientemente”1, en otras se hace referencia a “su situación actual” 2, o a la semana previa 3.

De la interpretación se dice que la escala de Likert de cada ítem puntúa de 1 a 4 para los de sentido negativo, o de 4 a 1 para los de sentido positivo; el rango de puntuación es de 20 – 80 puntos. El resultado puede presentarse como la sumatoria de estas puntuaciones, o como puntuación normalizada (suma de las puntuaciones de cada ítem expresada como porcentaje de la máxima puntuación posible), oscilando en este caso el rango de valores entre 20 y 100.

En la bibliografía anglosajona se utiliza la puntuación normalizada, con los siguientes puntos de corte:

• No depresión ≥ 50 (≥ 40 puntos)
• Depresión leve 51-59 (41-47 puntos)
• Depresión moderada 60-69 (48-55 puntos)
• Depresión grave > 69 (> 55 puntos)

En nuestro medio se utilizan de forma indistinta ambos sistemas, el de puntuación normalizada y el de puntuación total con diferentes propuestas en lo que respecta a los puntos de corte. Conde y colaboradores proponen los siguientes puntos de corte:

• No depresión < 35 (< 28 puntos)
• Depresión leve 36-51 (28-41 puntos)
• Depresión moderada 52-67 (42-53 puntos)
• Depresión grave > 68 (> 53 puntos)

Otros autores han utilizado categorizaciones distintas. Así, Seva-Diaz A. (1982) propone la siguiente categorización:

• No depresión < 40 (< 32 puntos)
• Depresión leve 41-59 (33-47 puntos)
• Depresión moderada-severa 60 (> 47 puntos)

Se ha cuestionado su validez de contenido, por el escaso peso que en la puntuación total tienen los síntomas psicológicos indicativos de alteración del estado de ánimo, por la inespecificidad y el elevado peso relativo de los ítems de contenido somático. Se ha señalado también su escasa sensibilidad al cambio en relación al tratamiento instaurado, así como su inadecuación para valorar cuadros depresivos cuando la intensidad de los síntomas es alta, ya que sólo tiene en cuenta la frecuencia y no la intensidad de los mismos. No se considera una escala adecuada para detección de casos en población geriátrica.

El elevado peso que tienen los síntomas somáticos en su puntuación total puede disminuir su capacidad discriminante en pacientes con enfermedad física. Tampoco valora adecuadamente algunos síntomas presentes en depresiones atípicas, como la hiperfagia o la hipersomnia.

La existencia de un doble sistema de puntuación, que se refleja en la bibliografía de forma indistinta y sobre todo, la falta de estandarización de los puntos de corte dificulta la comparabilidad de resultados y limita su utilidad tanto en la tipificación de intensidad / gravedad, como para la detección de casos.

En relación a las propiedades psicométricas tenemos que los índices de fiabilidad son buenos (índices de 0,70-0,80 en la fiabilidad dos mitades, índice de Cronbach entre 0,79 y 0,92) 6,20. En tanto su validez dado por los índices de correlación con otras escalas (escala de depresión de Hamilton, inventario de depresión de Beck) y con el juicio clínico global oscilan entre 0.50 y 0.80 lo cual informa sobre la presencia y severidad de la sintomatología depresiva, y es sensible a los cambios en el estado clínico; sin embargo la puntuación total no correlaciona significativamente con edad, sexo, estado civil, nivel educacional, económico, ni inteligencia.

Si bien esta escala no fue diseñada para cribaje, si muestra unos aceptables índices de sensibilidad (85 %) y especificidad (75%) cuando se aplica para detección de casos en población clínica o en población general 1, y ha sido ampliamente utilizada con esta finalidad.

En población geriátrica disminuye su validez, tanto para cuantificar la intensidad / gravedad de la depresión, como a efectos de cribado o detección de casos, debido al elevado peso relativo que tienen los síntomas somáticos en el puntaje total. Orientadas más hacia el paciente geriátrico, se han desarrollado versiones abreviadas, con menor peso de los síntomas somáticos, que han tenido una difusión muy limitada (66).