Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Inicialmente silenciosa, potencialmente peligrosa .12
En esta etapa se suele detectar por primera vez la elevación de la tensión arterial, aunque en muchos pacientes la hipertensión arterial antecede a la nefropatía y de hecho se constituye en un factor de riesgo para ella. Esta etapa puede subdividirse en: leve a moderada cuando sólo hay proteinuria y severa cuando ya hay deterioro de la función renal determinada por un aclaramiento de creatinina (ClCr) inferior a 70 cc/min con elevación de la creatinina sérica.
- Estadio III: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA AVANZADA: (Cl Cr menor de 25- 30 ml/min).
Se produce entre los 20 y 30 años de evolución de la diabetes. Se corresponde con la cuarta etapa de evolución fisiopatológica. A partir de este momento ya se empiezan a surgir alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo, la anemia, la insuficiencia cardíaca, etcétera.
- Estadio IV: FALLA RENAL TERMINAL: Se considera que el paciente ha alcanzado este estadio cuando el aclaramiento de creatinina (ClCr) es igual o inferior a 10 cc/min y/o la creatinina sérica igual o mayor a 3.4 mg/dl (300 mmol/l). En esta etapa ya el paciente requiere diálisis y eventualmente un trasplante de riñón ( aunque en la persona con diabetes se tiende a adoptar estas medidas en forma más temprana!)
La diálisis en el paciente con fallo renal a causa de enfermedad Diabetes Mellitus (DM) tiende a iniciarse con Filtrados Glomerulares (FG), cuya estimación se produce con el aclaramiento de creatinina (ClCr), menos deteriorados que en aquellos pacientes cuya causa de Insuficiencia renal es diferente a Diabetes Mellitus (DM), mientras que en los pacientes NO Diabetes Mellitus (DM) suele iniciarse con aclaramiento de creatinina (ClCr) < o iguales a 10, en el paciente con Diabetes Mellitus (DM) se comienza con aclaramiento de creatinina (ClCr) < o iguales a 15.
Estadios de Daño Renal Crónico (según el FGR*1)
1. Daño renal*2 con FGR (filtrado Glomerular) normal o incrementado→> o igual a 90
2. Daño renal*2 con un mínimo descenso del FGR (filtrado Glomerular) → 60 - 89
3. Moderado descenso del FGR (filtrado Glomerular) → 30 – 59
4. Severo descenso del FGR (filtrado Glomerular) → 15 – 29
Fallo renal, FGR (filtrado Glomerular) → < o igual a 15 o diálisis.
*1: expresado en ml/min por 1.73 m2 de superficie corporal.
*2: determinado por análisis bioquímico, imágenes o anatomía patológica.
Evaluación de la Nefropatía Diabética
Se basa en la medición de la microalbuminuria, de la proteinuria y de la filtración glomerular (ver algoritmo y recomendaciones).
Medir proteinuria en muestra aislada de orina (tirillas)
*1: Proteinuria significativa: igual o mayor a 0.5 gramos/24 horas.
*2: Para evaluar la función renal: la tasa de filtración glomerular se puede conocer midiendo el clerance de creatinina (ClCr), sin embargo la determinación del nivel de creatinina sérica constituye un buen índice en personas que no estén desnutridas ni muy añosas. La creatinina sérica suele elevarse cuando ya hay proteinuria positiva (etapa de nefropatía clínica), pero conviene medirla desde un comienzo. El aclaramiento de creatinina (ClCr) o la filtración glomerular isotópica se debe medir a partir del momento en que la creatinina sérica comience a elevarse.
*3: Para su detección inicial (pesquisaje), la microalbuminuria se puede medir utilizando un método semicuantitativo como tirilla o pastilla reactiva, pero siempre se debe confirmar por un método cuantitativo estandarizado (turbidimétrico o inmunoquímico) tomando una muestra de orina de 24 horas o una muestra de la primera orina de la mañana, en cuyo caso hay que medir también creatinuria y calcular un índice microalbuminuria/creatinuria. La prueba no debe realizarse en pacientes con infecciones del tracto urinario, descompensación metabólica, estado febril, insuficiencia cardíaca, coincidencia con la menstruación o que hayan tenido relaciones sexuales el día previo.
Recomendaciones (ADA Y ALAD):
- Optimizar el control de la glicemia para reducir el riesgo o disminución de la progresión. (A/ADA)
- Optimizar el control de la tensión arterial para reducir el riesgo o disminuir su progresión. (A/ADA)
- Comenzar con la pesquisa inicial (ver algoritmo) dentro de los primeros 5 años de diagnóstico en Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 y en el momento del diagnóstico en Diabetes Mellitus (DM) tipo 2. (E/ADA)
- Realizar un dosaje de Creatinina plasmática (Cr P) al menos anualmente en todos los adultos con Diabetes Mellitus (DM) sin tener en cuenta el grado de excreción de Albúmina. (E/ADA)
- En el tratamiento del/la paciente no embarazada con micro o macroalbuminemia, IECA o ARA II deben ser utilizados. (A/ADA)
- Si bien no está totalmente establecido, hay recomendaciones avaladas por ensayo clínico que determinan:
- Pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tipo 1, con Hipertensión arterial (HTA) y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A/ADA)
- En los pacientes Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, Hipertensión arterial (HTA) y Microalbuminuria, tanto los IECA como los ARA han demostrado retrasar la progresión a macroalbuminuria. (A/ADA)
- En pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, Hipertensión arterial (HTA) y Macroalbuminuria e Insuficiencia renal (Cr sérica > 1,5 mg/dl), los ARA II han demostrado retrasar la progresión a nefropatía. (A/ARA)