Clasificación de los Grados de Severidad del Pie Diabético de Acuerdo con la Escala de Wagner.

GRADO 0
Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades ortopédicas, pérdida de la visión, nefropatía, edad avanzada.

GRADO 1
Ulcera superficial

GRADO 2
Ulcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso.

GRADO 3
Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis.

GRADO 4
Gangrena local

GRADO 5
Gangrena extensa

Evaluación del Paciente Diabético

→ Pacientes SIN FACTORES DE RIESGO: evaluación anual
→ Pacientes CON FACTORES DE RIESGO: evaluación completa anual + examen de los pies en cada consulta.

1. Establecer el estado de salud general del paciente, presencia de comorbilidades, estado de control glucémico y metabólico, historia de intervenciones previas (cirugías de revascularización o reconstructivas de pie, desbridamientos, ortesis, etcétera).

2. Evaluar las lesiones del pie diabético. Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

• Historia médica de la lesión de pie (antecedentes de trauma, heridas, que inició el proceso, duración de la herida, progresión, tratamiento y su desenlace).
• Evaluación clínica de la herida (profundidad, extensión, localización, apariencia, temperatura, olor, presencia de infección.
• Evaluar la presencia de infección superficial o profunda: Identificar la presencia de drenaje purulento, celulitis, inflamación y edema alrededor de la úlcera y abscesos profundos. Si en la exploración de la úlcera se observa hueso, o éste se puede tocar con una sonda, existe una alta probabilidad de osteomielitis. Uso auxiliares diagnósticos tales como radiología, cultivos de gérmenes, gammagrafía ósea y resonancia nuclear magnética.

3. Examen neurológico del pie:

Es recomendable remitirse al tema de complicaciones neurológicas, desarrollado previamente, pero básicamente se considera la realización de cinco pruebas sencillas:

• uso de un monofilamento de 10 g

• vibración valorada con un tenedor de 128 Hz

• pruebas de sensibilidad pinchazo

• reflejo del tobillo evaluación y las pruebas de percepción de la vibración umbral con un biotesiómetro)

4. Examen vascular

• Inspección (color, características, alteraciones tróficas). Palpación de pulsos, sobre todo pedio y tibial posterior, pero también se deben evaluar el resto de pulsos incluyendo los poplíteos y los femorales.
• Índice isquémico: Se calcula midiendo la tensión arterial sistólica (TAS) del tobillo con la ayuda de un equipo de ultrasonido cuyo transductor se coloca sobre la arteria tibial posterior o la pedia y dividiéndola por la TAS que resulte más alta de los dos brazos. El índice normal debe ser igual o mayor a 0.9.
• Cuando se sospecha un compromiso vascular severo, está indicado un estudio vascular no invasivo (doppler).
• La arteriografía se realizaría como paso previo a una posible cirugía vascular.

5. Evaluación de la estructura y deformidades del pie.

• Se debe buscar particularmente la retracción de los dedos en forma de garra que suele originar callos y úlceras neuropáticas plantares a nivel de las cabezas de los metatarsianos.

• La presencia de callos plantares indica una presión inadecuada que predispone a úlceras neuropáticas.

• El clínico se puede ayudar con auxiliares diagnósticos como el podoscopio o la rejilla de Harris que permiten evaluar la distribución plantar de la presión del cuerpo en reposo y con aparatos electrónicos más sofisticados también durante la marcha.

Tratamiento del Pie Diabético

En primera instancia, el médico debe definir si el manejo debe ser ambulatorio u hospitalario, el compromiso del estado general, así como los factores sociales influyentes en el cumplimiento del tratamiento.
Las pautas a seguir se basan en una serie de recomendaciones:

Recomendaciones (ADA/ALAD)

- Control glucémico óptico (B/ALAD) y de las comorbilidades.
- En todos los pacientes Diabetes Mellitus (DM), lleve a cabo un examen ANUAL del pie completo, teniendo en cuenta: (ADA)
- Identificar los factores de riesgo y favorecedores del desarrollo del pie diabético
- Que el examen de los pies debe incluya:

1. Inspección de las extremidades
2. Palpación de pulsos
3. Valoración neurológica con Pruebas de pérdida de la Sensibilidad: realizadas con monofilamento de 10 g, más una prueba de cualquiera de: la vibración con prueba con un tenedor de 128 Hz, vibración mediante un biotesiómetro, sensación de pinchazo o los reflejos del tobillo. (B/ADA)

Los principales indicadores de un pie en riesgo son la disminución severa de la sensibilidad vibratoria (equivalente a más de 25 v utilizando un biotesiómetro) y/o la incapacidad para sentir el monofilamento de 10 g. (evidencia nivel 1/ALAD)

● Educación de autocuidado a todos los pacientes con diabetes. (B/ADA)

● Un enfoque multidisciplinario, se recomienda para las personas con úlceras del pie y de alto riesgo, los pies, especialmente aquellos con antecedentes de úlcera o amputación previa. (B/ADA)

● Consulte en los pacientes que fuman si: tienen pérdida de sensibilidad, presentan anormalidades estructurales, o si tienen historia previa de complicaciones en las extremidades inferiores. Se recomienda que dichas complicaciones, sean valoradas por especialistas, con vigilancia toda la vida. (C/ADA)

● Valoración vascular: Signos y síntomas. Valoración de pulsos e Índice brazo- tobillo. (C/ADA). En los pacientes con claudicación significativa o un IBT positivo: considera el ejercicio, medicamentos y opciones quirúrgicas. (C/ADA)