Aunque existen datos limitados que soporten los diferentes tratamientos específicos del pie diabético, las siguientes intervenciones son importantes: (ALAD)

• Aliviar presión: se recomienda retirar el peso de la extremidad mediante el simple reposo, el uso de bastón o muletas para evitar el apoyo o el uso de calzado especial que permita mantener la zona de la úlcera libre (D). En úlceras crónicas no infectadas y sin componente isquémico, uno de los métodos más efectivos para aliviar la presión focal es el yeso de contacto total (AA).

• Desbridamiento: la remoción quirúrgica del tejido desvitalizado de las heridas ha demostrado curar más rápidamente las úlceras neuropáticas (A). El desbridamiento químico no tiene suficiente soporte como para ser recomendado.

• Drenaje y curaciones de la herida mediante el lavado con solución salina. Se recomienda cubrirla con apósito impregnado con coloides que mantengan la humedad (D).

• Manejo de la infección. Los antibióticos deben utilizarse teniendo en cuenta que la mayoría de las infecciones superficiales son producidas por gérmenes gram positivos y las profundas por una asociación de gram positivos, gram negativos anaerobios (D). Los antibióticos tópicos no han demostrado que logren mejores resultados.

• Mejorar el flujo vascular. La pentoxifilina se ha utilizado con la intención de mejorar la perfusión sanguínea a nivel distal (evidencia nivel 3). La revascularización agresiva cuando hay severo compromiso vascular ha demostrado disminuir las amputaciones (evidencia nivel 3).

• Amputación. La decisión de realizar una amputación se toma después de probar medidas de salvamento y de una extensa discusión con el ortopedista, el cirujano vascular y los demás miembros del equipo, que debe incluir al paciente y su familia. Una amputación bien realizada, en el momento apropiado y con una exitosa rehabilitación puede mejorar la calidad de vida de un paciente.

• Existen otros tratamientos que todavía carecen de una evidencia razonable como oxígeno hiperbárico, factores de crecimiento del tipo del becaplermin, equivalentes de piel viva, estimulación eléctrica y láser frío.

Caso Clínico

Paciente de 45 años de edad actualmente, oriundo La coronilla, departamento de Rocha, Uruguay, casado desde el año 1988, 2 hijos, con antecedentes de Diabetes Mellitus (Diabetes Mellitus (DM)) Tipo 1, diagnosticado a los 27 años de edad.

Antecedentes E Historia De Su Enfermedad

Mes 09/1994: Según lo que relata el paciente, el día que efectuaron su diagnóstico, el había acompañado, junto a su esposa, a su suegro a una consulta habitual con su médico de cabecera, en clínica Millenium de Zárate, actualmente en inactividad; En la sala de espera vio un afiche informativo que llamó su atención al describir similares síntomas que él estaba presentando desde hacía unos 3 meses aproximadamente y por haberle restado importancia, nunca había consultado. Presentaba síntomas de: somnolencia, agotamiento, sed intensa y poliuria, además de intensa picazón en la zona de genitales.

Al salir el familiar de la consulta, él le plantea al médico su inquietud, quien decide realizarle de forma inmediata una glucemia, arrojando esta un resultado de 498 mg/dl. Por presentar clínica cardinal y dicha cifra de glucemia, fue diagnosticado de Diabetes Mellitus (DM) tipo 1, siendo tratado con hidratación endovenosa e insulinoterapia, quedando internado en observación unas horas. Luego, al ser dado de alta se le indica comenzar un tratamiento medidas higiénico- dietéticas e Insulina NPH y eventual corrección con Insulina corriente e interconsulta al especialista en endocrinología para comenzar con los controles regulares. En ese momento el paciente, por una oportunidad laboral, había migrado y radicado en la Argentina desde el año 1979, viviendo temporalmente en La Pampa y en Bahía Blanca y finalmente instaurándose definitivamente en Zárate, provincia de Buenos Aires en el año 1988.

Relata que desde que llegó a la argentina hasta julio del año 2009, trabajó en el área de construcción, pasando mucho tiempo afuera de su casa. Refiere que, por tales implicancias y por otros motivos socioeconómicos, desde el momento de su diagnóstico hasta la actualidad, no siguió el régimen higiénico- dietético indicado para su enfermedad, así como tampoco pudo controlarse periódicamente. Además nos cuenta que, por un período de 2 años aproximadamente, no recibió Insulina, siendo medicado en su reemplazo con hipoglucemiantes orales, debido a que su Obra Social no efectuaba su cobertura y el paciente no disponía de recursos para obtenerla. De todos modos dicho control ha mejorado en los últimos años, debido, principalmente, a la evolución avanzada de la misma y las complicaciones padecidas en el último tiempo, aunque no presenta la adherencia óptima al seguimiento y tratamiento de su enfermedad.

Mes 03/2001: Colecistectomía videolaparoscópica (VLP)

Mes 09/2005: Apendicectomía vía convencional.

Mes 03/2005: 1° internación por complicación Diabetes Mellitus (DM): Mal perforante plantar por polineuropatía diabética: úlcera en pie Izquierdo, complicada con osteomielitis. Comenzó con una lesión de contigüidad de la piel que no cicatrizaba, por lo cual consulta al cabo de un mes. Requirió internación por 33 días en el Sanatorio Franchín, Capital Federal, recibiendo cómo tratamiento: toilette quirúrgica, curaciones locales y antibióticoterapia. Fue dado de alta al resolverse la misma.

Mes 03/2008: 2 ° internación: Recidiva de mal perforante plantar: úlcera en el mismo sitio de pie Izquierdo. La internación duró 15 días aproximadamente, fue en el Sanatorio Franchín. Se le realiza Ecodoppler de arterias de ambos miembros inferiores (pese a que no contamos con tal informe el paciente refiere que el médico le informó compromiso vascular de ambos miembros a predominio del lado derecho).

Mes 12/08: 3° internación: Glucemia >600 y Síndrome nefrótico. Estuvo internado en la clínica Delta de Campana, Buenos Aires, por aproximadamente 15 días. Al alta agregó como tratamiento: dieta con restricción proteica a 0,8 mg/kg/día, Enalapril, losartán y furosemida.

13/07/09: 4ª internación: Anasarca e Insuficiencia Renal Aguda. Internación de 1 semana en clínica Delta. Consulta por edemas, muy acusados en cara y genitales, refiere además oliguria. Se constatan edemas severos generalizados, se destaca: derrame pleural bilateral. Es diagnosticado de Insuficiencia Renal Crónica (IRC), nefropatía DBT en estadio clínico IV comienza a ser tratado con hemodiálisis 17/07/09 en la misma clínica y se le indica al alta continuar con un plan trisemanal de hemodiálisis en el Instituto Nefrológico de Zárate, donde actualmente continúa siendo tratado. Desde dicho momento, prácticamente la totalidad del seguimiento del paciente, es llevada a cabo por por parte de los médicos nefrólogos, ya que no concurre al médico clínico ni a al médico endocrinólogo, así como a ningún otro especialista.

Mes 11/09: Se indica Interconsulta con Oftalmología. Diagnóstico: Cataratas y retinopatía diabética, se le realizó: retinofluesenografía. El paciente no regresó a nuevo control.

11/02/10: 5ª internación, 1ª internación en nuestro nosocomio: Sanatorio Carlos MIner, Zárate, Prov. De Bs. As. (El cambio de institución se debió a una modificación de su cobertura médica). Celulitis en cara interna de rodilla derecha.

MOTIVO DE CONSULTA (MC): Dolor en cara interna de rodilla derecha con signos de flogosis. Además refiere escalofríos.